28 福 島 市 職 員 採 用 試 験 申 込 書 受 験 番 号 （裏面の記入要領をよく読んでから記入してくださ い） ふ り が 試験職種 な 性別 氏 (記入不要) 男 ・ 女 名 上 級 昭和 生 年 月 日 郵 便 番 号〒 ふ り が な 現 住 月 日 年齢 － - 携帯電話 固定電話 番 号 郵 便 番 号〒 初 級 等 現住所 - 連絡先 先 番 在 号 学 管理栄養士 保 健 師 保 育 士 期 間 そ 獣 医 師 の 他 農 芸 化 学 ・ － （ 帰 省 先 ） 話 学 幼稚園教員 消 防 士 話 電 化 電 気 初級（行政） 初級（土木） 通知等送付 希望先 所 絡 築 才 (いずれかに○) 電 連 年 平成 建 ※該当する職種を ○で囲むこと 建築・電気で受験資格（１）に該当の場 合のみ 専門資格・職務 経験の有無 - 薬 剤 師 有 ・ 無 ○で囲むこと 学校・学部・学科名（コース・課程・専攻名まで正確に） 修 学 区 分 自 学 至 自 至 歴 自 年 月 現在（最終） 年 月 学年中退 年 月 卒 ・ 卒見込 年 月 学年中退 年 月 卒 ・ 卒見込 至 年 月 学年中退 名 卒 ・ 卒見込 称 取得（見込）年月日 資 下記①または②の該当する□に チェックを入れてください 格 ①食品衛生監視員の養成施設 □卒 □平成29年3月卒見込 免 ②農芸化学・畜産学・水産学課程 □卒 □平成29年3月卒見込 許 ※受験資格として必要な資格免許は必ず記入すること 在 職 期 間 自 年 月 至 年 月 職 歴 農 芸 化 学 の 場 合 の み 勤 務 先 所 現在（最終） 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 障 種類 が い 程度 私は、福島市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお、受験資格の欠格事項のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項は真実であることを誓います。 氏 名 平成 年 月 日 在 地 勤 務 内 容 ゼ得 ミ意 ナ ー学 ル科 履ま 修 内た 容は 300字以内 趣 味 ・ 特 技 等 200字以内 賞 罰 400字以内 志 望 動 機 400字以内 自 己 紹 介 ◎記入要領 1 記載事項に不正があると福島市職員として任用される資格を失うことがあります。 2 それぞれの欄に必要事項を黒または青インク（もしくはボールペン）を用い、楷書で丁寧に記入してください。 3 「通知等送付希望先」欄は、1次試験に合格した場合等の通知の送付先として、希望する方(現住所・連絡先 のいずれか）に○印を記入してください。 4 ｢性別」及び学歴の｢修学区分｣欄は、該当する箇所を○で囲んでください。 5 「学歴」欄は、最終の学歴から順次記入してください。 6 「資格免許｣欄は、取得年月日も記入してください（取得見込みも含む。）。 「建築・電気」で受験資格（１）①（有資格者）により受験希望の方、「管理栄養士」、「保健師」、「保育士」、 「幼稚園教員」、「獣医師」、「薬剤師」を受験の方は、受験資格として必要な資格免許は必ず記入してください。 7 「農芸化学」を受験の方は、①食品衛生監視員の養成施設 ②農芸化学・畜産学・水産学課程 のどちらに該当 するのか、必ず大学に確認してから記入してください。 8 「職歴」欄は、最終の職歴から順次全て記入してください。※欄が不足する場合は横線で区切り記入してください。
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