※ 平成２９年度 埼玉県立学校実習助手採用選考試験 埼玉県立特別支援学校寄宿舎指導員採用選考試験 志願書 志願職種・教科（科目） 写 真 欄 （○でかこむ） 実習助手・理科 実習助手・農業 実習助手・機械 寄宿舎指導員 性別 ふりがな 氏 名 平成29年4月1日現在 （○でかこむ） 生年月日 志願書提出の際に、３ か月以内に撮影したも のを貼り付けること。 写真は、上半身・正面 向・脱帽とする。 （ﾀﾃ4cm×ﾖｺ3cm） 昭和・平成 年 月 日 （ 歳） ふりがな 〒（ 現 住 所 ） ） 電話（ ） メールアドレス（ 上記以外の連絡先 ） 電話（ 学 校 名 学部・学科・コース等 在学期間 昭和・平成 （○でかこむ） 最終学歴 年 月 日から 昭和・平成 （○でかこむ） 年 備 考 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。 また、この申込書に記載したことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （自筆署名） 記入上の注意 １ 志願書及び受験票（はがき）のすべての該当する欄に黒インク又は黒のボ－ルペンを使って、かい書で 丁寧に記入してください。 ２ ※欄には何も記入しないでください。 ３ 数字は算用数字で記入してください。 ４ 身体等に障害があり、試験場において配慮を必要とする場合は、志願書の備考欄に記入してください。 ５ 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 月 日まで 区分（○でかこむ） 卒業（修了） 卒業見込 （平成29年3月）
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