(自筆署名) 平成29年度 埼玉県立学校実習助手採用選考試験 埼玉

※
平成29年度
埼玉県立学校実習助手採用選考試験
埼玉県立特別支援学校寄宿舎指導員採用選考試験 志願書
志願職種・教科(科目)
写 真 欄
(○でかこむ)
実習助手・理科
実習助手・農業 実習助手・機械
寄宿舎指導員
性別
ふりがな
氏 名
平成29年4月1日現在
(○でかこむ)
生年月日
志願書提出の際に、3
か月以内に撮影したも
のを貼り付けること。
写真は、上半身・正面
向・脱帽とする。
(タテ4cm×ヨコ3cm)
昭和・平成
年
月
日
(
歳)
ふりがな
〒(
現 住 所
)
)
電話(
)
メールアドレス(
上記以外の連絡先
)
電話(
学 校 名
学部・学科・コース等
在学期間
昭和・平成 (○でかこむ)
最終学歴
年
月
日から
昭和・平成 (○でかこむ)
年
備 考
私は、地方公務員法第16条に定める欠格条項に該当しません。
また、この申込書に記載したことは事実と相違ありません。
平成 年 月 日
氏名
(自筆署名)
記入上の注意
1 志願書及び受験票(はがき)のすべての該当する欄に黒インク又は黒のボ-ルペンを使って、かい書で 丁寧に記入してください。
2 ※欄には何も記入しないでください。
3 数字は算用数字で記入してください。
4 身体等に障害があり、試験場において配慮を必要とする場合は、志願書の備考欄に記入してください。
5 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。
月
日まで
区分(○でかこむ)
卒業(修了)
卒業見込
(平成29年3月)