第６号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る廃止・休止届出書 年 船橋 市長 月 日 あて 申請者 住 所 氏 名 印 （法人にあっては、主たる事業所所在地、名称及び代表者氏名） 次のとおり事業の廃止（休止）をしたいので届け出ます。 廃止・休止しようとする事業所 介護保険事業所番 号 名称 所在地 事業の種類 廃止・休止の別 廃止 ・ 休止 廃 止（ 休 止 ）し よ う と す る 年 年 月 日 月日 廃止（休止）しようとする理由 現にサービスを受けている者に対す る措置 休止の予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日
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