第６号様式
船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る廃止・休止届出書
年
船橋 市長
月
日
あて
申請者 住
所
氏
名
印
（法人にあっては、主たる事業所所在地、名称及び代表者氏名）
次のとおり事業の廃止（休止）をしたいので届け出ます。
廃止・休止しようとする事業所
介護保険事業所番
号
名称
所在地
事業の種類
廃止・休止の別
廃止
・
休止
廃 止（ 休 止 ）し よ う と す る 年
年
月
日
月日
廃止（休止）しようとする理由
現にサービスを受けている者に対す
る措置
休止の予定期間
年
月
日 ～
年
月
日