口座振替届出書 - 新潟市立亀田西小学校

新潟市立亀田西小学校諸校費等　預金口座払いに関する届出書
新潟市立亀田西小学校様
団体名
学年
新潟市立亀田西小学校
組
種　類
平成　年　月　日
新潟市立亀田西小学校諸校費等
フリガナ
児童番号
児童氏名
私は、上記児童の新潟市立亀田西小学校諸校費等の口座振替払いに関し、金融機関に対して
次のとおり依頼しましたのでお届けします。
保住　所新潟市江南区
護
者保護者氏名
㊞
電話番号
金融機関への依頼内容
指
定
口
座
金融機関名
預金種目
普通
口座番号
フリガナ
預金口座届印
口座名義
振替開始平成　年　月支払分振替日
（学校使用欄）
毎月６日（休日の場合は翌営業日）
金融機関確認印

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