別添 耐震試験用治具及び重り機能証明書作成要領 「耐震試験用治具及び重り」の入札に参加する者は、以下の項目に基づいて作成した治 具及び重り機能証明書を提出することとする。 １．明記する項目 (１) 納入予定物品の名称 (２) 製造業者名 (３) 型式・品番 (４) 数 量 (５) 仕 様 （説明資料としてカタログ等を添付すること。また､別紙１に ならい､要求を満たしているか否かを判別できるデータ等を 提出すること｡) (６) 責任の所在 要求仕様書に記載した事項について､落札者が責任を持って対応する旨の記載 を行うこと｡ ２．機能証明書の様式 機能証明書の様式はＡ４たて版で横書き、日本語で作成することとし、この要 領に定める以外は任意とする。また、機能証明書の表紙は別紙２によることとす る。 なお、当機構から機能証明書等の受領後、提出者に対して個別ヒヤリングを実 施する場合がある。 ３．機能証明書の提出方法 機能証明書は、機能証明書、別添資料等の順序で綴り、次のとおり提出するこ と。 (１) 提出部数：書面２部（正１、副１） なお、正については別紙２に示す表紙を添付すること。 (２) 提出場所：製品評価技術基盤機構 国際評価技術本部 計画課 (３) 提出期限：平成２８年９月２１日(水曜日)１５時００分 なお、提出期限後の修正は認めないため十分注意すること。 (４) 提出方法：郵送または提出場所に持参 別紙１ 耐震試験用治具及び重り 機能証明書 １．納入予定物品の名称、製造業者名、型式・品番及び数量 名称 製造業者名 治具 ○○社 重り ○○社 型式・品番 数量 ○○－○ ○個 ○○－○ ○個 備考 （以下、同様記載） ２．仕 様 項目 治具寸法 要求仕様 治具質量 Ｗ１６６０ｍｍ×Ｄ７００ｍｍ×Ｈ ２２ｍｍ ２００ｋｇ以下 治具共振振動数 ４０Ｈｚ以上 （以下、同様に全 仕様項目について 記載） ３．責任の所在 ４．機能証明書の内容に関する照会先 納入予定品目の仕様 別紙２ 平成 製品評価技術基盤機構 国際評価技術本部 本部長 年 月 日 殿 住 所 会 社 名 代表者名 印又はサイン 耐震試験用治具及び重り機能証明書の提出について 機能証明書作成要領に基づき、耐震試験用治具及び重りの入札にあたり要求仕様を満た していることを証明する ため、別添のとおり機能証明書を提出します。 なお、本機能証明書に示した以外の事項にあっても、要求仕様の全ての事項を満たすこ とを証明します。
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