（＊受付 平成 年 月 日） 平成２８年度排水設備工事責任技術者資格認定試験受験申込書 ＊受験番号 平成２８年度排水設備工事責任技術者資格認定試験 を受験したいので、関係書類を添えて、下記のとおり申し込みます。 公益財団法人熊本市上下水道サービス公社理事長 様 受験講習 テキスト 問題集 平成 年 月 日 ふりがな 生年月日 氏 名 郵便番号 郵便番号 （上記以外で送付物の受け 取りを希望する場合のみ記 入して下さい） 最 学 受講する ・ 受講しない 要（会場受取・郵送希望） ・ 不要 都 府 都 府 終 電話番号 － 道 県 － 道 県 学 昭和 平成 年 月 試験日における年齢 満 歳 － － 電話番号 － － 名 学 科 名 所 名 先 名 生年月日 昭和 平成 年 月 日生 在 学 期 間 （ 卒 業 ・ 中 退 の 別 ） い 郵便振替払込請求書 箇年 （卒業・中退） で 兼受領証 貼付欄 在 電 話 番 号 下 地 務 氏 名 り な 現勤務先 勤 受講する ・ 受講しない 要（会場受取・郵送希望） ・ 不要 要（会場受取・郵送希望） ・ 不要 さ 市 郡 社 切 離 歴 会 受験講習 テキスト 問題集 ふりがな 日生 市 郡 校 ＊受験番号 要（会場受取・郵送希望） ・ 不要 ［印］ 現 住 所 送付物郵送先 平成２８年度 排水設備工事責任技術者資格認定試験 職 務 内 容 - この部分に さ - 在 職 期 間 （ 年 月 数 ） 年 月～ 年 月（ 年 月） 実務経験 年 月～ 年 月（ 年 月） 年 月～ 年 月（ 年 月） い 受験手数料 講習受講料 テキスト代 問題集代 郵送代 ５，０００円 ３，０００円 ２，０００円 １，５００円 ５１０円 （必須） （任意） （任意） （任意） （任意） の郵便振替払込請求書兼受領証の コピーをはがれないようにのりづけす ること。 上記の者の実務経験について、相違ないことを証明いたします。 （ ）市町村 〔業種〕 排水 ・ 給水 ・ その他 実務経験 平成 年 月 日 証 明 者 証 明 欄 □ 経 歴 書 □ 住 民 票 ＊ 添付書類 □ 身分証明書 □ 卒業証明書 □ 資格証明書類 □ □ ＊ □ 該当資格 □ □ □ □ 第１号 第２号 第３号 第４号 第５号 第６号 第７号 所在地 商 号 代表者 電 話 記 入 上 の 注 意 事 項 写 真 縦3.0㎝×横2.4㎝ 「申込日3月以内 上 半身脱帽」 裏面に氏名、生年月 日を記入しはがれな いようにしてのりづけ して貼って下さい。 平成 年 月撮影 講習出欠状況 ＊ ATMで払い込んだ際は、その「ご利 用明細書」のコピーを貼りつけて下さ い。 ［印］ 1 記載事項に不正がある場合は、受験が無効となります。 2 太線枠内のみを記入し、＊印は記入しないで下さい。 3 記入は、黒又は青のボールペンを用い、数字は算用数字で書き 該当する文字は○で囲んで下さい。 4 実務経験欄は、排水設備工事等の設計又は施工及び農業集落 排水施設等の工事又は施工に関する経歴のみを記入して下さい。 なお、実務経験欄が不足の場合、裏面に記入して下さい。 5 受験資格が、学歴等となる場合は、学歴等を最終学校名欄に記 入し、卒業証明書等を添付して下さい。 試験出欠状況 ＊
© Copyright 2024 ExpyDoc
![試験申込書[138KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007571646_1-55d94a89d38829d5c06633d6763d469d-250x500.png)
