ＦＡＸ ０７８－２３０－５７８５（ＵＮ：８８５０） 追 加 募 集 希 望 書 送 信 先 1．加入者（メディパルグループ社員）についてご記入ください。 フリガナ 会社名 お名前 日中の ご連絡先 社員番号 ― ― 2．被保険者（保険の対象になる方）についてご記入のうえ、新規加入（増額）を希望される保険に○をしてください。 お名前 続柄 生年月日 性別 メディパル生命 健康状態の告知について（必須） メディパル積立 フリガナ 漢字 同上 本人 S・H 年 月 日 男・女 新規 増額 「はい」がある すべて 「いいえ」 S・H 年 月 日 男・女 新規 増額 「はい」がある すべて 「いいえ」 S・H 年 月 日 男・女 新規 増額 「はい」がある すべて 「いいえ」 S・H 年 月 日 男・女 新規 増額 「はい」がある すべて 「いいえ」 新規 増額 フリガナ 漢字 フリガナ 漢字 フリガナ 漢字 メディパル生命保険への新規加入・増額を希望される方のみご回答ください。 以下の質問への回答に「はい」がある場合、申込書とあわせて「被保険者の告知書」のご提出が必要です。 内容によってはお引受けできない場合がございますので、あらかじめご了承ください。 Q1. 申込日現在、健康上の理由で就業制限※1を受けていますか。 （配偶者・こどもの場合、過去３ヶ月以内に、医師の治療・投薬※2を受けたことがありますか。） Q2. 申込日から過去１年以内に、病気やけがで手術を受けたこと、または継続して２週間以上の入院をしたことがありますか。 Q3. 申込日から過去１年以内に、病気やケガで２週間以上にわたり※3、医師の治療・投薬を受けたことがありますか。 ※１ ※２ 就業制限とは、勤務先または医師等により欠勤（公休・普通休暇等によるものを含む）を指示されている場合などをいいます。 「医師の治療・投薬」とは、医師による診察・検査・治療・投薬のほか、指示・指導を含みます。 （注） 一過性の軽微な疾患（かぜ、アレルギー性鼻炎、歯治療）、手足の骨折によるものは含みません。 ※３ 「２週間以上にわたり」とは、初診から終診までの期間が２週間以上の場合をいいます。 （例） 受診は２日でも、その間が２週間以上の場合や、合計２週間分以上の投薬を受けた場合は、２週間以上となります。 家族の方は 加入できません。
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