<交付申請書記入例> 様式第 1 号（第 9 条関係） 受付番号： 平成 ●● 年 ● 月 ● 日 （あて先）東大阪市長 団体住所 東大阪市荒本新町1-1-1 フリガナ ○○チイキマチヅクリジッコウイインカイ 団体名称 ○○地域まちづくり実行委員会 フリガナ ヒガシオオサカ ハナコ 東大阪 花子 代表者 東大阪市地域まちづくり活動助成金交付申請書 東大阪市地域まちづくり活動助成金交付要綱第 9 条に基づき、東大阪市地域まちづくり活動助成金の交 付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 事 業 名 『○○センター』整備推進事業∼ここに来ればみんなに会える∼ □ スタート支援部門 □ 事業チャレンジ部門 □ まちづくりファンド調査研究部門 □ まちづくりファンド部門 【ソフト事業】 申請区分 【ハード事業】 助 申 成 請 金 額 添付書類 264,000 円 ① 団体概要(様式第 2 号) ② 助成対象事業計画書(様式第 3 号) ③ 助成対象事業経費明細書(様式第 4 号) ④ その他市長が必要と認めるもの 様式第 2 号(第 9 条関係) 団体概要 フ リ ガ ナ ○○チイキマチヅクリジッコウイインカイ 団 ○○地域まちづくり実行委員会 体 名 団 体 住 所 代 表 者 連 絡 担 当 者 住所（〒 577 - 0022 ） 東大阪市荒本新町1-1-1 電話 06-○○○○-○○○○ 役職 代表 氏名 河内 太郎 R L 設 立 年 月 日 設 立 目 的 氏名 東大阪 花子 06-○○○○-○○○○ ＦＡＸ 06-○○○○-○○○○ [email protected] Ｅメール U 06-○○○○-○○○○ 住所（〒 577 - 0023 ） 東大阪市荒本○-○ 電話 H P 、 ブ ロ グ等 ＦＡＸ ○○地域まちづくり実行委員会ホームページ http://www.○○○○.html 平成○○年 ○ 月 ○○ 日 ○○地域に関わるすべての方を対象に、地域のまちづくりをつなげる機会として 「まちづくりテーマ別交流会」を開催し、まちづくりに対する想いや活動を話合 っていただくことで、想いを共有し、新たな出会いや協働を生み、市民活動を活 性化させることを目的とする。 実施時期 平成○年度 事業 実績 まちづくりテーマ別交流会 年5回、延べ○人参加 主 な 活 動 及 び 実 績 ※活動内容がわかるチラシ・パンフレット等があれば添付してください。 構 成 員 個人 20 人（うち市内在住・在勤・在学者 15 人） □あり □なし 会 費 等 ありの場合→ 円（月額）/ 2,000 円（年額） 地域まちづくり活動助成金を受けたことが □ある → 団 体 へ の 補助金の有無 年度[ 部門]・ 年度[ □ない 東大阪市の他の助成金や、府や国、民間の助成金を受けたことが □ある → 平成○ 年度 [ 年度 [ □ない ○○○財団助成金 ] ] 部門] 団体名： ○○地域まちづくり実行委員会 役員名簿 生年月日 NO. 役職 カナ 氏名 住所 性別 元号 年 月 日 東大阪市荒本新町1-1-1 昭和 ●● ● ● 女 浪速 次郎 東大阪市荒本○-○ 昭和 ●● ● ● 男 事務局長 カワチ タロウ 河内 太郎 東大阪市荒本○-○ 昭和 ●● ● ● 男 布施 友子 東大阪市荒本○-○ 昭和 ●● ● ● 女 1 代表 2 副代表 3 4 会計 ヒガシオオサカ 東大阪 花子 ハナコ ナニワ ジロウ フセ トモコ 5 6 役職・カナ・氏名・住所・生年月日・性別を必ず書いて下さい。 ※役員名簿を別紙で添付していただいても構いません。 7 8 9 10 ※役員名簿を添付することも可。 東大阪市暴力団排除条例（平成24年東大阪市条例第２号）によって提出を義務づけられたものです。必ず全 項目記入してください。 ※この名簿で収集した個人情報は、暴力団排除の取組みのために大阪府警へ照会する場合のみ使用させてい ただきます。 様式第 3 号(第 9 条関係) 助成対象事業計画書 事 業 名 『○○センター』整備推進事業∼ここに来ればみんなに会える∼ 【ソフト事業】 申 請 区 分 □ スタート支援部門 □ 事業チャレンジ部門 【ハード事業】 □ まちづくりファンド調査研究部門 □ まちづくりファンド部門 事業をどのように実施するか、できるだけ 具体的に記入してください。 （市ウェブサイトなどで公開しますので 100 字以内で記入してください。 ） 事 業 の 概 要 ○○センターを、○○地域および市内の方々がいつでも集えるような場所に 整備し、「ここに来ればみんなに会える」場とすることで、より多くの新た な出会いや協働を生み出す。 ①事業を行うきっかけ（地域での問題点・課題や社会背景など） ○○センターは○○地域の中心地にあり、地域の方々が集まりやすい場所に ありながら、月の利用は平均30名と少なく、まちの文化資源でありながら地 域で充分に活用されていない。また、○○センターがどういった施設で、ど ういったことが出来る施設なのか、地域の方々に充分に周知されていない。 事 業 の 目 的 ②解決するためにはどのようなことが必要で、どのように活動しようと思うか。 地域の学生、学校（保育園∼大学）、福祉団体、商店街などと、なぜ○○セン ターの利用が少ないのか、またどういった施設になれば利用したくなるのか等 の意見交換会（ワークショップ）、アンケート等を行い、その結果を反映する ことで、より地域に根差した文化施設を目指す。 事業の内容 ① 実 施 日 等 ・平成○年10月：○○地域の方を対象にアンケートを実施 ・平成○年11月∼平成○年2月（各月1回）：アンケート結果をもとに意見交換会 ② 実 施 場 所 ○○センター ③ 対 象 者 ○○地域住民 ④ 目 標 ・アンケート回収件数：300人 ・意見交換会：120人（30人×4回） ⑤ 実 施 体 制 ・会員：○○人 ・地域ボランティア：○○人（予定） ⑥協力・連携す る他団体や機関 ・○○地域自治会 ・○○地域周辺の学校関係者 ・○○地域周辺の商店街 ⑦ 告 知 方 法 ポスター・チラシを作成し、周辺地縁団体・学校・商店街等に配布。 加えて、これまでに「まちづくりテーマ別交流会」に来られた方々へメール配信。 SNS・ブログを開設。 ⑧年間スケジュール・具体的な内容 （準備期間も含めて記入してください。 ） 4月 5月 6月 7月 8月 9月 年間計画の策定 10 月 アンケートの作成、配布。 ポスター・チラシを作成、配布し参加者を呼び掛ける。 11 月 アンケートの回収、集計。 第1回 意見交換会（アンケート結果をもとにワークショップ） 12 月 第2回 意見交換会 1月 第3回 意見交換会 2月 第4回 意見交換会 平成○年度 意見交換会 総括資料作成 3月 参加者へのフィードバック ⑨今後、自立・継続的に活動していくための工夫 新しくリニューアルした施設は主に当会が維持管理を行っていくが、いずれは○○町自治会 などと連携し運営することで、開館日数や開館時間を増やしていきたい。 また、利用者を増やすことで収益を上げ、より良いセンターの運営に繋げていきたい。 ⑩団体の中長期的な展望 事業を実施してどのような成果をあげたいと思っているかを記入してください。 ○○センターを、○○地域および市内の方々がいつでも集えるような場所に整備し、利用者を 増やすことで、「ここに来ればみんなに会える」場とすることで、より多くの新たな出会いや 協働を生み出していきたい。 ⑪アピール・特記事項 事業を進めていく上で、アピールしたいことがあれば自由に記入してください。 地域のまちづくりをつなげる機会として「まちづくりテーマ別交流会」を開催してきましたが、 まちづくりに関わっておられる方々の想いや活動は素晴らしいと思います。こういった想いや 活動を常に共有し、新たな出会いや協働を生み出せる。そんな“場”を文字どおりつくりたい です。 様式第4号(第9条関係) ＜収入＞ 助成対象事業経費明細書 （単位：円） 項目 積算内訳 自己資金 金額 会費、寄附 事業収入(参加費・売上等) 109,000 12,000 参加費（100円×120人） 地域まちづくり活動助成金 264,000 合計 0 385,000 ＜支出＞ （単位：円） 費目 謝金 収入の合計と 事業費の合計 を一致させて ください。 内容 積算内訳 30,000円×4回（意見交換会） 講師謝礼 設計料 事業費 助成対象経費 120,000 120,000 75,000 50,000 印刷費 アンケート、チラシ、 ポスター印刷 アンケート500枚、チラシ1,000枚、ポスター300枚、 参加者へのフィードバック資料500部 50,000 50,000 通信費 DM郵送代 切手（500人分） 41,000 41,000 交通費 ○○センター視察 往復交通費1,500円×2人 3,000 3,000 ○×センター視察 往復交通費5,000円×2人 10,000 10,000 ××センター視察 往復交通費8,000円×2人 16,000 16,000 事務用品 マーカー、ふせん、模造紙、封筒 15,000 15,000 食糧費 お茶、お菓子 20,000 使用料 会場使用料 5,000円×4回 20,000 20,000 保険料 ボランティア保険料 200人分 5,000 5,000 ホームページ更新料 1年契約 10,000 消耗品費 申請の手引き7ページの「助成対象経費」の 「費目」を書いてください。 事業に係る全ての経費を書いてください。 備品購入費については、必ず見積もりやカタログを添付して下さい。 ◆まちづくりファンド調査研究部門：0.8 ◆まちづくりファンド部門：1.0 合計 0 385,000 補助率 0 330,000 0.8 助成金申請額 264,000 ※事業費の収入と支出の合計は、一致させてください。 ※助成金申請額については、申請部門の上限額を超える場合は上限額とし、1,000円未満の端数があ る場合は切り捨てた金額になります。 ※まちづくりファンド部門は、工事見積書を添付してください。 1,000円未満は切り捨てて下さい。 -5- 様式第 5 号（第 9 条関係） まちづくりファンド助成対象事業の概要 団体名： 整備する施設名称 整備する場所（住所ま たは所在地） 施設名称を記入して下さい。（仮称でも可） 例：○○学習センター、○○ひろば、○○プロジェクト 住所がない場合は地版を記入して下さい。 ※事業予定地の写真・周辺地図を提出して下さい。 まちづくりの拠点的な施設の整備 整備事業の種類 （あてはまるものを すべて選んでくださ い） 緑化関連施設の整備 環境保全、環境学習の基盤や拠点の整備 伝統文化を継承、再生するための基盤や拠点の整備 地域産業の活性化や観光振興の基盤や拠点の整備 その他、地域コミュニティ再生や地域のさまざまな課題を解決するための 拠点の整備 工事予定時期 平成○○年○月○日着工∼平成○○年○月○日工事完了（予定） 整備予定地の土地所有 者または管理者 事業予定の土地・建物の登記事項証明書(コピー可)を提出して下さい。 整備予定地の家屋所有 者または管理者 土地の現状・地目・敷地面積など。 整備予定地の現況 ※建築物の場合、道路条件(接道条件)、用途地域、建ぺい率、容積率など 確認が必要な条件を記入して下さい。 土地・建物所有者、周 「土地の所有者である○○町自治会から、遊休地となっているので今後 10年程度､無償で貸し出すと内諾を得ている」など､現状を記入して下さい。 辺住民、関係機関との 話し合いの状況 整備後の管理運営体 制について 整備実現に向けての 課題・問題について ※まちづくりファンド部門については、交付決定後に､「土地･建物の所 有者･管理者と交わした覚書･契約書の提出が必要です。 「○○センターオープン後、10年間は当会が維持管理を行う。 平日の○時∼○時までは、受付･管理人として当会メンバーで常駐する。 土日祝･その他の時間帯については、○○町自治会などと連携し、必要に 応じて運営する。」 「周辺住民には、当該整備事業については理解いただいているが、○○ センターをより活用していただくため、更なる周知を行う必要がある。 あわせて、施設運営のため、より多くの協力者を募る。 また、施設の維持管理費用は、会費や事業の収入を充てるが、継続的な 運営のためには、協賛金を募る必要がある。」 ※まちづくりファンド部門・まちづくりファンド調査研究部門申請団体は記入してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
