平成２８年度川口市職員採用試験申込書（１２月１日採用予定）受験職種（写真欄）１申し込みの際は必ず写真を貼ってください２写真は、タテ 4ｃｍ×ヨコ3ｃｍ、上半身脱帽正面向で3ヶ月以内に撮影したもの受験番号 − 福祉（民間企業等職務経験者）氏（フリガナ）名現住所生昭和年月日生年平成月日（平成28年12月1日現在満歳）性別自宅〒電話番携帯号送付〒先学部学科・専攻在学期間 ○で囲む中学校 H 年月から（中学校名の記入は不要です） H 年月まで（その後） H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで（その後）（その後）（その後）会社名職務内容（その後）（その後）（その後）（その後）（その後）（その後）名称・種類資（受験資格で必要とされる免許、資格のみ）格免許自動車運転免許証の取得大型・中型・普通・無（いずれかに○を付けてください）備考メル＠学校名経歴（）ー（試験等の結果の通知先が上記と異なる場合に記入）（）卒業卒卒卒いいえ月卒 ○で囲む年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで H 年月から H 年月まで正規非正規その他（）正規非正規その他（）正規非正規その他（）正規非正規その他（）正規非正規その他（）正規非正規その他（）交付機関Ｈ年月年月趣味・特技私は、川口市職員採用試験を受験したいので申し込みます。なお、受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、申込書の記載事項は、事実と相違ありません。氏名（必ず自署のこと） ●お手数ですがアンケートにお答えください。「あなたが今回の採用試験情報を最初に知ったきっかけは何ですか。」 □川口市職員採用ホームページ □広報かわぐち業その他（）日希望平成年月日業その他（） ※身体に障害がある方、けが等で通常の椅子では受験に支障がある方など受験に配慮が必要な場合は記入してください。はい業その他（）在職期間 H 取得（見込）年月業その他（） □その他（） ※太線内の所定欄に、黒のボールペンで、かい書でていねいに記入してください。ただし、ボールペンはインクがプラスチック製消しゴム等で消せないものに限ります。 ※虚偽の記載があった場合、内定取消になることがありますのでご注意ください。 ※経歴の欄には、学生アルバイトの期間は含まれません。