22. Forum Wirbelsäulenchirurgie der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) 12.–14. Januar 2017 • St. Anton am Arlberg/AT www.forum-wirbelsaeulenchirurgie.de Formular drucken Fax +49 3641 31 16-244 Persönliche Angaben Herr Frau Institution Firma Akad. Grad: Vorname Name Abteilung Tel/Fax Straße Nr. E-Mail PLZ/Ort Land Bitte geben Sie an zu welcher Altersgruppe Sie gehören: < 20 Jahre 21 – 30 Jahre 31 – 40 Jahre 41 – 50 Jahre 51 – 60 Jahre 60+ Jahre Kongressgebühren bis 15.11.2016 ab 16.11.2016 200 EUR 250 EUR Mitglied DWG - Regulär 150 EUR 200 EUR Mitglied DWG - Assistenzarzt* 250 EUR 300 EUR Nichtmitglied - Regulär 200 EUR 250 EUR Nichtmitglied - Assistenzarzt* Workshops Workshop I: Augmentation der Bandscheibe, Facettengelenkssyndrom, TLIF Titancage 12.01.2017 (Part I: 12:00-14:00 Uhr; Part II: 14:15-16:15 Uhr) Workshop II: EU-Recht für Implantate – Folgen für den Chirurgen 13.01.2017 (Part I: 11:45-13:45 Uhr; Part II: 14:15-16:15 Uhr ) 0 EUR 0 EUR Rahmenprogramm 0 EUR Anzahl Arlberg-Apéro, 11.01.2017 50 EUR Anzahl Festabend, 13.01.2017 - Teilnehmer 65 EUR Anzahl Festabend, 13.01.2017 - Begleitung Bezahlung (Hinweis: die Zahlung mit Kreditkarte ist nur bei einer Onlineregistrierung unter: www.forum-wirbelsaeulenchirurgie.de möglich) Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen. Datum Unterschrift** * Nachweis erforderlich. Bitte innerhalb einer Woche mit dem Stichwort St. Anton 2017 per E-Mail an [email protected], per Post an Conventus GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena oder per Fax an +49 3641 31 16-244 senden. ** Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Kongresshomepage www.forum-wirbelsaeulenchirurgie.de zur Kenntnis und erkennt diese an. Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena
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