様 式 １ 【「 一 行 詩 」 出 品 用 紙 】
【学年】
年
合志市「こころのポエムコンクール」
【学校名】
小学校・中学校
【氏名 ふりがな 】
姓
名
)
こころのことば「一行詩」
じ
欄
入
記
員
査
審
※
欄
認
確
名
氏
徒
生
童
児
(
作品は、自分の字でていねいにはっきりとかきましょう。
ぶん
※
「児童生徒氏名確認欄」には、学校側で、児童生徒名を再度正確に記入してください。表彰の時の
氏名確認に使います。児童生徒のゴム印を使用されてもかまいません。
じ
※
合志市民 一般 の皆さまが応募の場合は、左の欄に連絡先を記入してください。
さく ひん
※
合志市
Ｌ
Ｅ
Ｔ
所
住
御
(
)