在宅高齢者家族介護用品給付申請書 年 月 日 （あて先）合志市長 申請者(介護する人)住 所 合志市 氏 名 印 介護される人との続柄( ) T E L 家族介護用品の給付を申請します。 生年月日 氏 名 年 月 日 介 護 す る 人 住 所 合志市 性別 男・女 年齢 生年月日 氏 名 住 所 合志市 年 月 日 性別 男・女 年齢 介護される人 要 介 護 認 定 要介護 市長が必要と認 め た 理 由 要介護認定により、尿意及び便意がなく、排尿及 び排便の後始末に全介助が行われている者 給付を受けたい 介護用品の名称 3 ・ 4 ・ 5 合志市在宅高齢者家族介護用品給付申出書 住 所 氏 名 性 別 男 ・ 女 給 付対 象者 生 年 月 日 年 齢 歳 要 介 護 現在 の状況 住 所 介 護する人氏 名 合志市 ３ ・ ４ ・ ５ 電 話 番 号 在宅 ・ 転居 ・ 転出 ・ 入院 ・ 入所 ・ その他（ ） 合志市 性 給付 対象者 と の 続 柄 給 付 希 望 介 護用 品名 別 男 ・ 女 電 話 番 号 紙おむつ ・ 尿取りパット ・ 使い捨て手袋 ・ 清拭剤 ・ ドライシャンプー 指 定 薬 局名 ※給付対象者住所と配達先が違う場合のみ、ご記入してください。 住 所 氏 名 合志市 介 護 用 品 配 達 先 支 給対 象者 と の 続 柄 電 話 番 号 備 考 在宅高齢者家族介護用品を受給するにあたり、この申出書の記載事項を上記指定薬局に提示することに同 意します。 平成 年 月 日 介護する人（又は給付対象者名） 居宅介護支援 事業所名 担当ケアマネ名 ㊞ 名簿入力
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