胃 腸 検 査 問 診 票 検査の前に胃の動きを抑える注射をします。下記の質問にお答えください。 1 緑内障（眼圧が上がる病気がありますか） はい いいえ 2 心臓の病気で現在治療中ですか はい いいえ 3 動悸や脈が不規則に打つ感じがありますか はい いいえ 4 胸をしめつける痛みがありますか はい いいえ 5 甲状腺機能亢進症（バセドウ病）がありますか はい いいえ 6 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）がありますか はい いいえ 7 抗凝固剤（血液を固まりにくくする薬）を内服していますか はい いいえ 8 ミント（はっか）で気分が悪くなったことがありますか はい いいえ 9 検査の注射や歯医者での麻酔で気分が悪くなったことがありますか ※ 「はい」の方は、その時の状況をご記入ください はい いいえ 10 男性の方へ：前立腺肥大症（尿が出にくい）がありますか はい いいえ 11 女性の方へ：妊娠の可能性がありますか はい いいえ 氏 わからない 名 様 【担当者記入欄】 確認日 看護師（ 平成 年 月 日 ）
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