【受験申込書記載要領】 ◆ 下記の指示にしたがって、正確に記入してください。 ［受験区分］ ･該当する区分に○を付けてくだ さい。 ［現住所］ ･郵便物が確実に届くように 郵便番号、アパ−ト名、方書 も記入してください。 ･電話番号・携帯電話も忘れず に記入してください｡ ［写真］ ･はがれないようにしっかりと貼ってください。 ･受験票にも同じ写真を使用してください。 ［年齢］ ･平成２９年４月１日現在の年齢を記入してください。 平成２９年度採用（平成２８年度実施） 苫小牧市消防職員採用試験受験申込書 （表面） ※ 大学 受験 短大 高校 受験区分 (記入しないでください) 番号 ふりがな 氏 ［連絡先］ ･現住所と連絡が取れない場合 に必要となりますので、現住 所とは別の連絡先（家族の住 所等)を記入してください。 ･家族と同居されている方につ いては、記入の必要はありま せん。 現住所 連絡先 〒 月 身長 ㎝ 体重 性別 〒 男 ・ 女 日生 歳） ㎏ − （ （電話 歴 学 年 （年齢 - - ）（携帯 - （ - - ）（携帯 真 ) 方） - − （電話 学 Ｓ・Ｈ ） 方） - - ） 中学校から順に最終学校まで記入し、転校の場合は欄を変えて記入すること。 校 名 学部・学科 所 在 地 中学校 勤務先 在 学 期 間 S・H S・H S・H S・H S・H S・H S・H S・H 勤務先住所 仕 事 内 容 （具体的に） 年 年 年 年 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 在職期間 卒 業 等 の 別 卒業・卒業見込 中退・在学・転校 卒業・卒業見込 中退・在学・転校 卒業・卒業見込 中退・在学・転校 卒業・卒業見込 中退・在学・転校 退職理由 （具体的に） S・H 年 月から S・H 年 月まで (期間 年 月) S・H S・H (期間 S・H S・H (期間 S・H S・H (期間 歴 資格 免･許 ［職歴］ ･アルバイト的なものも記入して ください。ただし、在学中のア ルバイトは記入しなくて結構で す。 ･記入する欄が不足する場合は、 別紙に記載し、受験申込書に添 付してください。 名 職 ［学歴］ ･専門学校、予備校等について も記入してください。 ･来年３月に卒業見込みの場合 の在学期間は、「Ｈ２９年３ 月まで」と記入してください。 ･在学期間に中断がある場合に は、その期間と理由を記入し てください。 ･記入欄が不足する場合は、別 紙に記載して受験申込書に添 付してください。 生年月日・身長・体重 ( 写 1 縦 4.0cm 横3.5㎝ 2 申込前3ｹ月以内 の写真（眼鏡使用者 は眼鏡着用のもの） 3 写真の裏面に氏名を 記入すること 資格・免許の名称 取得年月日 年 年 月から 月まで 年 月) 年 月から 年 月まで 年 月) 年 月から 年 月まで 年 月) 資格・免許の名称 取得年月日
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