災害等による被災状況調査書

災害等による被災状況調査書
年　月　日
学生氏名
※学生番号
学校名
※クラス
※学校記入欄
〒　学生
住所
電話番号
印　（続柄：　）
氏名
保証人
保護者
学費負担者
〒　住所
電話番号
被災状況
被害者氏名
続柄
被災状況
人的被害
※以下ⅠⅡについては、証明書に基づき該当する番号に○をつけてください。
居住区分１.持ち家（　一戸建て　・　マンション　）　２.賃貸
Ⅰ.家宅等
Ⅱ.収入状況
被災申告欄
1.家屋の全壊
２.家屋の半壊（家屋が傾いているなどにより、現在住める状況ではない）
３.一部損壊
被災状況（壁の亀裂や落下などはあるが、修復すれば住める状況である）
４.被害なし
1.収入喪失　２.収入激減　３.変化なし
上記の補足説明（家屋の半壊・一部損壊の詳細な状況・マンションの場合は所有部分とマンション全体の
状況、自己所有の店舗等の被害など）、および今後の生活の見通しなどを記入してください。
現在の生活基盤(保護者）
１.避難所　２.親戚宅等　３.現状の家屋　４.その他（　）
今後の生活基盤（本人）
１.避難所　２.親戚宅等　３.現状の家屋　４.その他（　）
※学校記入欄
担任
責任者
校長
本部長

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