夏季集中科目登録者 平成２８年 放送大学学園理事長 月 日 殿 平成２８年熊本地震に係る授業料等免除申請書 学生氏名 学生種 学生番号 － 〒 全科履修生 － － 連 絡 先 Tel （ ） ※連絡のとれる住所または電話（任意記入）をご記入ください。 授業料等 金 額 平成２８（2016）年度夏季集中科目授業料 円 １ 学資負担者がお亡くなりになった場合又は家屋の全壊・全焼 被災状況 ２ 家屋の半壊・半焼 １ あ 証明書等 り（本申請書に添付） ２ 請求中（提出予定日 ３ な し（添付できない理由 年 月 日） ） ※該当する数字に○を付けてください。 【留意事項】 この申請書及び銀行口座振込依頼書は、平成２８年６月２４日（金）（必着）まで 証明書等を添付のうえ、放送大学本部学習センター支援室学生支援係へ送付してくだ さい。
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