夏季集中入学者用 平成２８年 放送大学学園理事長 月 日 殿 平成２８年熊本地震に係る入学料免除申請書 学生氏名 学生種 夏季集中科目履修生 学生番号 （１ 司書・２ 看護） － 〒 － － 連 絡 先 Tel （ ） ※連絡のとれる住所または電話（任意記入）をご記入ください。 入学料 円 金額 １ 学資負担者がお亡くなりになった場合又は家屋の全壊・全焼 被災状況 ２ 家屋の半壊・半焼 １ あ 証明書等 り（本申請書に添付） ２ 請求中（提出予定日 ３ な 年 月 日） し（添付できない理由 ） ※該当する数字に○を付けてください。 ※学生番号欄は新規入学のため学生番号がない場合、空欄で結構です。 【留意事項】 この申請書及び銀行口座振込依頼書は、平成２８年６月２４日（金）（必着）まで に証明書等を添付のうえ、放送大学本部学習センター支援室学生支援係へ送付してく ださい。
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