年 月 日 自立支援医療受給者証（精神通院医療）再交付申請書 大 阪 府 知 事 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 （ ） 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令 第 33 条 第 1 項 の 規 定 に よ り 、次 の と お り 受 給 者 証 の 再 交 付 を 申 請 し ま す 。 生年 氏名 受診者 明 治 ･大 正 ･昭 和 ･平 成 月日 年 月 日 大阪府 住所 自立支援医療費受給者番号 有 効 期 限 年 再交付を受ける理由 破損 ・ 本人 氏名 ㊞ 申請書 との 関係 を提出 汚損 月 ・ 日 紛失 □本人 □家族 □医療機関職員（ ） □その他（ ） した者 住所 連絡先 （ ） ※ 注意：破損又は汚損の場合は、再交付を受けようとする受給者証を添付してください。 ※ 再交付を受けた後、紛失した受給者証が見つかったときは、速やかに知事に返還して ください。 ※ 申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。
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