様式第3号(第8条関係) 禁止行為の解除承認申請書 年 月 日 (あて先)太田市消防本部 西部消防署長 殿 申請者 住 所 （電話 氏 名 - - ） 印 火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承 認を受けたいので次のとおり申請します。 所 防火対象物 在 名 地 太田市新田金井町６０７ 称 太田市新田文化会館ｴｱﾘｽﾎｰﾙ 解除の承認 を受けよう 名 とする場所 構 途 集会場 名 一財）太田市文化スポーツ振興財団 理事長 清水聖義 階 種 １階 階 の 用 途 集会場 称 太田市新田文化会館ｴｱﾘｽﾎｰﾙ 場 所 の 用 途 集会場 造 ＲＣ 内部の仕上げ コンクリート 類 喫煙・裸火使用・危険物品持込み 解除の承認 期 を受けよう とする行為 理 内 容 住 所 者 職 業 氏 名 為 用 関係者住所 太田市新田金井町６０７ 氏 行 (電話0276-57-2222) 間 年 月 日から 年 月 日まで 由 (年齢 歳) 男・女 火災予防上 講じた措置 ※ 受 付 欄 ※ 処 理 欄 備考 1 申請者が法人の場合、氏名欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。 2 解除の承認を受けようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付す ること。 3 行為者が2人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添 付すること。 4 ※欄は、記入しないでください。
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