様式第2号(第5条関係) 禁止行為の解除承認申請書 年 伊東市消防長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 (電話 番) 伊東市火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解 除の承認を受けたいので下記により申請します。 所 在 地 伊東市和田1丁目16番1号 (電話37-7135番) 名 称 伊東市観光会館 用途 公会堂 防 火 対 象 物 関係者住所 伊東市和田1丁目16番1号 氏 名 公益財団法人伊東市振興公社 指 定 場 所 伊東市観光会館 階 数 1階 指 定 場 所 名 称 ホール舞台 構 造 種 類 喫 煙 裸火使用 期 解除を受け よ うとする行 為 理 間 月 内 容 住 所 者 職 業 氏 名 行 為 耐火構造 指 定 月 日 階 の 用 途 場所の用途 年 理事長 沼田 渉 昭和41年4月1日 ホール 劇場 内 部 仕 上 危険物品持込 日から 年 月 日まで 由 (電話 (年齢 ) 歳)男・女 火災予防上 講じた措置 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 2 行為者が2人以上の場合は、その住所、職業、氏名、年齢等を記載した書類を 添付すること。 3 指定場所の詳細図及び当該場所附近の概要図を添付すること。 4 ※印の欄は記入しないこと。
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