様式第2号(第5条関係) 禁止行為の解除承認申請書

様式第2号(第5条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年
伊東市消防長
月
日
様
申請者 住所
氏名
印
(電話
番)
伊東市火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解
除の承認を受けたいので下記により申請します。
所 在 地
伊東市和田1丁目16番1号
(電話37-7135番)
名
称
伊東市観光会館
用途
公会堂
防 火 対 象 物 関係者住所
伊東市和田1丁目16番1号
氏
名
公益財団法人伊東市振興公社
指 定 場 所 伊東市観光会館
階
数
1階
指 定 場 所 名
称
ホール舞台
構
造
種
類 喫 煙
裸火使用
期
解除を受け よ
うとする行 為 理
間
月
内
容
住
所
者 職
業
氏
名
行
為
耐火構造
指 定 月 日
階 の 用 途
場所の用途
年
理事長 沼田 渉
昭和41年4月1日
ホール
劇場
内 部 仕 上
危険物品持込
日から
年
月
日まで
由
(電話
(年齢
)
歳)男・女
火災予防上
講じた措置
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄
備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2
行為者が2人以上の場合は、その住所、職業、氏名、年齢等を記載した書類を
添付すること。
3 指定場所の詳細図及び当該場所附近の概要図を添付すること。
4 ※印の欄は記入しないこと。