「ご縁サイクルステーション」登録申請書 平成 年 月 日 島根県商工労働部観光振興課長 様 所在地 名 称 代表者職・氏名 印 ご縁サイクルステーションの登録条件を別紙チェックシートのとおり満たしているので、 下記のとおり申請します。 記 店舗・施設等の名称 所 在 〒 地 － ご 担 当 者 名 連 絡 先 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス ホームページ ＵＲＬ 店 舗 ・ 施 設 等 の 情 報 施設の種類 1.道の駅 2.観光施設 4.コンビニエンスストア （該当するものに○） 3.飲食店 5.宿泊施設 6.その他（ ） 定休日 営業時間 ※別紙「ご縁サイクルステーション」登録チェックシートを添付してください ※複数店舗・施設の申請を行う場合は、店舗・施設毎に申請書及びチェックシートを作成 してください （別紙） （店舗・施設等名称） 「ご縁サイクルステーション」登録チェックシート １．必須サービスは以下の３点です。 ご確認頂けましたら、各サービスのチェック欄に○印をご記入ください。 ① 休憩（駐輪）スペースの提供 チェック欄 ※スペースが確認できる写真を添付してください ② トイレの提供 ③ 飲料水（水道水等）の提供 （ボトルへの給水を含む） ２．その他の提供可能なサービスがある場合には、該当するサービスのすべてのチェ ック欄に○印をご記入ください。 （任意） ① サイクルスタンドの設置 ② 休憩スペースとして、屋外にベンチや椅子の設置 ③ 自転車を組み立てるスペース、メンテナンススペースの提供 ④ スポーツサイクル対応空気入れの貸し出し ⑤ 自転車修理用工具の貸し出し ⑥ ツーリング中に長時間の利用が可能な駐車スペースの提供 （料金、条件など： ） ⑦ コインロッカーの設置 ⑧ ツーリング時に不要となる荷物を一時的に預がるサービスの提供（コインロッカー除く） （料金、条件など： ） ⑨ 自転車ウェアに着替えるための空間（更衣室）の提供（男女別室） （料金、条件など： ⑩ ツーリング後に利用する入浴やシャワー設備の提供 （料金、条件など： ⑪ 観光パンフレットやサイクルマップ等の設置 ※パンフレット等は島根県等が作成 ⑫ おしぼりの提供 ⑬ その他、提供可能なサービスがあれば、具体的にご記入ください。 ３．その他ご意見等がございましたら、ご自由にご記入ください。 ） ） チェック欄 休憩（駐輪）スペース 写真貼付 建物外観、その他参考になる写真がありましたら貼付してください
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