平成29年度採用（平成28年度実施） 苫小牧市消防職員採用試験受験申込書 （表面） 裏面もあります ※両面で印刷してください ☆ 裏面の注意事項をよく読んでペン又はボールペンを使用し、自筆で記入してください。 大学 ※ 受験 番号 （記入しないでください） ふりがな 短大 高校 受 験 区 分 1 縦4.0cm 横3.5cm 生 年 月 日 ・ 身 長 ・ 体 重 Ｓ ・ Ｈ 氏 名 性別 年 月 日生 （年齢 歳） 身長 ㎝ 体重 ㎏ 現住所 （ 写真添付 ） 〒 − 男 ・ 女 2 申込前３ｹ月以内の 写真（眼鏡使用者 は眼鏡着用する） 3 写真の裏面に氏名 を記入すること （ 方） （電話 − − ） (携帯 - - ） 連絡先 〒 − （ 方） （電話 − − ） (携帯 - - ） 学 歴 中学校から順に最終学校まで記入し、転校の場合は欄を変えて記入すること。 学 校 名 学部・学科 所 在 地 中学校 勤 務 先 名 勤務先所在地 仕 事 内 容 （具体的に） 卒 業 等 の 別 S・H 年 月から S・H 年 月まで 卒業・卒業見込 S・H 年 月から S・H 年 月まで 卒業・卒業見込 S・H 年 月から S・H 年 月まで 卒業・卒業見込 S・H 年 月から S・H 年 月まで 卒業・卒業見込 S・H 年 月から S・H 年 月まで 卒業・卒業見込 在 職 期 間 中退・在学・転校 中退・在学・転校 中退・在学・転校 中退・在学・転校 中退・在学・転校 退 職 理 由 （具体的に） S・H 年 月から S・H 年 月まで (期間 年 月) S・H 年 月から S・H 年 月まで (期間 年 月) S・H 年 月から S・H 年 月まで (期間 年 月) S・H 年 月から S・H 年 月まで (期間 年 月) S・H 年 月から S・H 年 月まで (期間 年 月) 職 歴 資格・免許の名称 資 格 ・ 免 許 在 学 期 間 取得年月日 資格・免許の名称 取得年月日 ※各項目は、できるだけ簡潔に記載してください。 （裏面） 苫小牧市消防職員を 志望する動機を教え てください。 あなたの長所と短所 を教えてください。 もし採用されたら、 消防の中でどんな仕 事がしたいかを教え てください。 社会人として仕事を していくうえで、一 番大切だと思う事を 教えてください。 これまでの挫折体験 とそこから得たもの を教えてください。 ストレス発散方法を 教えてください。 現在のあなたの健康 状態を教えてくださ い。通院、治療中の ものがあれば教えて ください。 この書類に記載した事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 注 意 事 項 氏 名 １ 該当する項目に○をつけてください。 ２ 「職歴」の欄は、無職の期間は「無職」と記入、在職している場合は「在職中」と記入してくだ さい。 ３ この書類は両面で拡大・縮小せずに印刷してください。 ４ 記入欄が不足する場合は、別紙を使用してください。 ５ 事実と異なる記載があるときは、消防職員として採用される資格を失うことがあります。 また、採用された後においても免職されることがあります。
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