誓約書（兼申込書）署名

誓約書（兼申込書）
私は、平成 28 年度開催「SAKU♡恋 in 2016」の参加者として申し込みし、以下の記載
項目に相違なく、参加要件を満たすことを誓約します。
佐久市結婚支援事業実行委員長宛
平成
年
月
日
＜参加資格要件等誓約事項＞
現在結婚していません。また、現在交際中の異性はおらず、トラブルもありません。
本人確認書類（運転免許証等）及び申込書の記載事項は、真実に相違ありません。
暴力団員等ではありません。
社会人として常識ある行動をし、他の参加者に対し、迷惑行為などをいたしません。
ナンパ目的、結婚詐欺目的、営業目的、勧誘目的での参加ではありません。
ストーカー行為は行いません。
故意又は重大な過失により損害を与えたときは、その賠償の責任を負います。
参加者間の個人情報の交換などは、個人間の自己責任において行います。
その他法令で禁じられている行為、公序良俗に反する行為、他の参加者や主催者に迷惑
を掛ける行為はいたしません。
１
２
３
４
５
６
７
８
９
署名
イベント
申込日
(申込を希望するイ
ベントに☑をして
ください)
出逢いのプロローグ
□10 月 15 日(AM)
□10 月 15 日(PM)
□10 月 16 日(AM)
□10 月 16 日(PM)
□11 月 3 日
ふりがな
氏名
魅力アップ講座
□11 月 13 日(講座Ⅰ)
□11 月 13 日(講座Ⅱ)
□12 月 18 日(講座Ⅰ)
□12 月 18 日(講座Ⅱ)
生年
昭・平
月日
年
月
〒
住
※市内在勤の方は勤務先を記入してください。
日
年
齢
性
別
所
職業
(勤務先)
出逢いパーティー
□11 月 18 日
□12 月 18 日
連絡先
電話番号
歳
(H28.4.1 現在)
男・女
自宅
携帯
E-mail アドレス
※ お預かりした個人情報は、佐久市結婚支援事業実行委員会事務局にて管理し、当会事業関連以外には
一切使用いたしません。
（１）郵送にてお申し込みの方は、誓約書（兼申込書）をご記入のうえ郵送ください。
（郵送先：〒385-8501 長野県佐久市中込 3056
佐久市役所福祉課内佐久市結婚支援事業実行委員会事務局）
（２）電子フォームからお申し込みの方は、当日受付にて、誓約書（兼申込書）をご提出い
ただきます。
（印刷してご記入後お持ちいただくか、当日受付にてご記入ください。）
（３）本人確認書類（運転免許証等）は、当日受付にて確認させていただきます。

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