誓約書（兼申込書）署名

誓約書（兼申込書）
私は、平成 2９年度開催「SAKU♥恋 in 201７ mini 窯焼きピザ Party♪」の参加者とし
て申し込みし、以下の記載項目に相違なく、参加条件を満たすことを誓約します。
佐久市結婚支援事業実行委員長宛
平成
１
２
３
４
５
６
７
８
９
年
月
日
＜参加資格等誓約事項＞
現在結婚していません。また、現在交際中の異性はおらず、トラブルもありません。
本人確認書類（運転免許証等）及び申込書の記載事項は、真実に相違ありません。
暴力団員等ではありません。
社会人として常識ある行動をし、他の参加者に対し、迷惑行為などをいたしません。
ナンパ目的、結婚詐欺目的、営業目的、勧誘目的での参加ではありません。
ストーカー行為は行いません。
故意又は重大な過失により損害を与えたときは、その賠償の責任を負います。
参加者間の個人情報の交換などは、個人間の自己責任において行います。
その他法令で禁じられている行為、公序良俗に反する行為、他の参加者や主催者に迷惑
を掛ける行為はいたしません。
署名
申込日
(どちらかに☑)
□ A 日程：３月５日(日)
〔36～45 歳〕
生年
昭・平
月日
（ふりがな）
名
□ B 日程：３月１２日(日)
〔25～35 歳〕
前
年
月
〒
住
年
齢
性
別
所
□ 佐久市内在住
□ 佐久市内在勤
(当てはまる
（勤務先
ものに☑)
□ 将来、佐久市に移住希望
E-mail アドレス
日
参加区分
）
連絡先
電話番号
歳
(H29.3.1 現在)
男・女
自宅
携帯
(電話連絡が取れない時などに使用します)
※ お預かりした個人情報は、佐久市結婚支援事業実行委員会事務局にて管理し、当会事業関連以外には
一切使用いたしません。
（１）郵送にてお申し込みの方は、誓約書（兼申込書）をご記入のうえ郵送ください。(2 月
20 日必着)
郵送先：〒385-8501 長野県佐久市中込 3056
佐久市役所福祉課内佐久市結婚支援事業実行委員会事務局
（２）電子フォームからお申し込みの方(申込期限 2 月 20 日 17 時)は、当日受付にて、誓
約書（兼申込書）をご提出いただきます。
（３）本人確認書類（運転免許証等）は、当日受付にて確認させていただきます。

Download Report