（別記様式１） 平成２８年度 東京海洋大学 教員免許状更新講習受講申込書 Ⅰ.受講者本人記入欄 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 印 氏 名 昭和 年 月 日 顔写真 〒 － 縦40×横30㎜ 都 道 府 県 市 区 町 村 連絡先 （℡） － － （携帯） － － （電子メールアドレス）受講手続案内等に使用します。添付ファイルの送受信が可能なアドレスをご記入下さい。 （勤務校名） 勤務先 （℡） － － Ⅱ.所持する免許状を記入して下さい。 免許状更新講習の 修了確認期限 免許状の種類 免許状の種類 免許状更新講習の 修了確認期限 □ 高等学校一種免許状（水産） 平成 年 月 日 □ 高等学校専修免許状（水産） 平成 年 月 日 □ 高等学校一種免許状（商船） 平成 年 月 日 □ 高等学校専修免許状（商船） 平成 年 月 日 □ その他（ ） ・該当する□にレ印を入れて下さい。 平成 年 月 日 ・複数の場合はすべて記入して下さい。 Ⅲ.受講希望講習 □ ①商船学・海洋工学の最新事情 （平成２８年１２月２３日（金）実施） （選択講習（教科指導、生徒指導その他教育の充実に関する事項）・６時間） □ ②水産学・海洋科学の最新事情Ⅰ（平成２８年１２月２４日（土）実施） （選択講習（教科指導、生徒指導その他教育の充実に関する事項）・６時間） □ ③水産学・海洋科学の最新事情Ⅱ（平成２８年１２月２５日（日）実施） （選択講習（教科指導、生徒指導その他教育の充実に関する事項）・６時間） 受講を希望する講習の□欄にレ印を記入して下さい。 (証明者記入欄） ※学校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。 上記の者は、教育職員免許法第９条の３第３項及び免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者に該当する。 平成 年 月 日 （証 明 者 名） 印
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