し 尿 汲 み 取 り 申 込 書 平成 播 磨 町 長 年 月 日 様 住所 播磨町 フ リ ガ ナ 世帯主氏名 ㊞ 生年月日 M･T･S･H TEL （ 年 ） 月 日 － 下記のとおり、し尿汲み取りを申し込みます。 記 世帯番号 整理番号 請 求 先 住民登録 有 納入方法 １ 便所の様式 無 口座振替 ２ 納付組織 ①一般汲み取り便所（小口） ③ 仮設トイレ 世帯人数 汲み取り回数 住宅地図 ３ 直接納付 ②簡易水洗便所（大口） 名（実際に住む人数） 月 回 （Ｐ 便 ― 槽 数 連 絡 箇所 ） 備 考 入 力 ／ ／ すこやか環境グループ
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