し尿汲み取り廃止届出書 平成 年 月 日 播磨町長 様 住所 フ リ ガ ナ 世帯主氏名 ㊞ 生年月日 M･T･S･H TEL （ 年 ） 月 日 － 下記の理由により、し尿汲み取りを廃止します。 記 世帯番号 整理番号 廃止年月日 １ 転 出 ２ 転 居 ３ 便所の変更 ４ そ の 平成 年 月 日 播磨町 １ ２ ３ 一般の汲み取りから 下水道に変更 一般の汲み取りから 浄化槽に変更 簡易水洗から 下水道･浄化槽に変更 他 備 考 入 力 ／ 連 絡 ／ すこやか環境グループ
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