上部消化管内視鏡検査同意書 胃カメラ（胃・食道・十二指腸の内視鏡検査）を受けられる方へ ≪検査の目的と方法≫ 貧血や腹痛の原因を調べたり、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために口から（経鼻は 鼻から）内視鏡を食道、胃、十二指腸に入れて観察します。その際、必要あれば病変の一 部を採取して組織検査を行います。抗凝固薬、抗血小板薬（心臓や脳の血管が詰まらない 為の薬 バイアスピリン、ワーファリンなど）を服用している方は組織検査は行えません。 中止後に改めて検査する必要があります。組織検査が必要な方は主治医の指示で抗凝固薬、 抗血小板薬を中止して検査を行います。 ≪検査に伴う副作用・偶発症≫ 使用する薬剤による副作用：検査の際には、のどの局所麻酔や胃の緊張をとるための鎮痙 剤の注射をします。また、苦痛を和らげるための鎮静剤や鎮痛剤を注射することもありま す。ごく稀にショック（血圧低下）などの重篤な副作用を起こすこともあります。また、 検査終了後に目の焦点が合わなかったり、眠気を催すことがあります。車の運転などはお やめください。 検査手技に伴う偶発症：内視鏡検査や組織検査により、稀に出血や消化管の損傷、穿孔（消 化管に傷がついたり穴があいたりすること）などの重篤な偶発症をおこすことがあります。 また、検査後に喉の痛みや違和感が何日か残ることもあります。経鼻内視鏡では鼻血が出 ることがあります。 1998 年から 2002 年の日本消化器内視鏡学会では上部消化管内視鏡検査の偶発症の発生頻度 は 0.012％（およそ 1 万人に 1 人）と報告されています。稀に死亡例の報告もあります。 （0.00076% およそ 100 万人に 8 人） 。検査後に吐血、下血、タール便（黒い便）や強い腹 痛などがあった場合には、当院にご連絡ください。万一、副作用、偶発症が起きた場合に は最善の処置・治療を行います。入院や緊急の処置・輸血・手術などが必要になることが ありますが、その際の診療は保険診療にて行います。 以上、了承された方は同意書にご署名の上、医師または看護師にお渡しください。同意が 得られない場合は検査は行いません。また、同意書を提出された後でも検査を中止するこ とができますので、いつでもお申し出ください。 食道・胃・十二指腸の内視鏡検査同意書 やすだ内科クリニック 院長 安田 大助 殿 私は、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分理解した上で 腸の内視鏡検査を受けることを了承しました。 平成 年 月 患者署名 （代理人署名） 日 食道・胃・十二指
© Copyright 2024 ExpyDoc
