被 災 証 明 書 交 付 申 請 書 平成○○年○○月○○日 （宛先）所沢市長 藤 本 正 人 捺印 申請者 住所 所沢市△△１－１－１ ト ㊞ コ 氏名 トコろん 電話 ０４（２９９８）１１１１ 被 災 年 月 日 平成○○年○○月○○日○○時○○分 被 所沢市◇◇５－３ 災 場 所 被 災 の 原 因 （例）大雪 被災者 被 災 内 容 被 災 財 産 の 種 類 死亡 人・重症 非住家（ （例）店舗 人・軽傷 人・行方不明 被災状況によって記入内容が 大きく変わる場合があります。） 家財道具等（ 詳しくは、危機管理課まで その他（ （例）雨樋 ご相談ください。 （例）積雪により、雨樋が損壊したもの。 使 用 目 的 （例）修繕に伴う保険金の請求のため、保険会社へ提出 提 出 先 等 （例）●●保険 （下欄には記入しないでください。 ） 災 証 明 書 上記のとおり、被災したことを証明します。 証明第 年 月 日 号 所沢市長 藤 本 正 人 ） ） 災 状 況 平成 ） 外構・設備（ 被 被 人 ㊞
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