様式第八十七（第百六十条関係） 販売業 高度管理医療機器等 許可申請書 賃貸業 営 営 業 業 所 所 の の 名 所 称 在 地 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 管 理 氏 名 住 所 別紙のとおり 資格 者 備考欄［管理者の資格］ のとおり 申請書（法人にあっては、その 業務を行う役員を含む。）の欠 格条項 兼 営 事 業 の 種 類 (1)法第 75 条第 1 項の規定によ り許可を取り消されたこと。 (2)禁錮以上の刑に処せられた こと。 (3)薬事に関する法令又はこれ に基づく処分に違反したこと。 (4)後見開始の審判を受けてい ること。 備 ［管理者の資格］ ・薬事法施行規則第 162 条第 1 項 イ）第１号に該当(高度管理医療機器等販売業等管理者講習受講) ロ）第２号に該当※ ・薬事法施行規則第 162 条第 2 項 イ）第１号に該当(コンタクトレンズ販売業等管理者講習受講) ロ）第２号に該当※ 照合済 印 ※上記各第２号に該当する者 イ）医・歯・薬 ロ）総括製造販売責任者 ハ）製造業責任技術者 ニ）修理業責任技術者 ホ）薬種商適格者 ヘ）販売管理責任者講習（H6～H8） 考 大学、工業高校で物理学、化学、金属学、電気学、機械学、 薬学、医学又は歯学に関する専門の課程を修了等 ［医療機器販売業・賃貸業の種類］ ・高度管理医療機器等 ・コンタクト ［添付書類の省略］ ・登記事項証明書（登記簿謄本） ・業務分掌表 ・診断書（疎明書） ・使用関係証明書 ・管理者の資格を証明する書類 （許可番号： 許可年月日：平成 年 月 日） 上記により、高度管理医療機器等の販売業・賃貸業の許可を申請します 平成 年 月 住 所 法人にあっては、主 たる事業所の所在地 氏 名 法人にあっては、名 称及び代表者の氏名 大阪府知事 殿 日 ㊞ 〔連絡先〕 担当者名： 電話番号： ３ ｍ ５ｍ １０ｍ ※ 営業所の平面図には、大まかな寸法を記載して下さい 使 用 関 係 証 明 書 下記のとおり、使用関係にあることを証します。 記 １ 勤務場所の名 称 所在地 ２ 勤務時間 ３ 休 午前 年 使用者 月 午後 時 分まで 日 住所 法人にあっては、主 たる事務所の所在地 氏名 法人にあっては、名 称及び代表者の氏名 ㊞ 住所 氏名 大阪府知事 分から 日 平成 被用者 時 殿 ㊞
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