Personalfragebogen Arbeitgeber (pflichtversicherte Arbeitnehmer) __________________________________ Persönliche Angaben Name Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Geburtsname Sozialversicherungsnummer Telefon Mobil E-Mail Bankverbindung Bank BIC IBAN Kontoinhaber (falls abweichend) Familienstand Staatsangehörigkeit Krankenkasse (Nachweis beifügen) privat versichert bei gesetzlich versichert bei freiwillig versichert bei Art der Besteuerung LSt-Klasse Faktor Kinder lt. LSt-Karte KiSt-Zuordnung Wichtig ! Nachweis Existenz eines Kindes ! Geburtsurkunde des Kindes einreichen ! (ankreuzen bzw. eintragen) Steuerfreibetrag Identifikationsnummer Arbeitsentgelt Std. / Lohn Gehalt Arbeitszeit Std. / Woche Std. / Tag Tage / Woche Tätigkeit Beschäftigt als (Berufsbezeichnung) Höchster allgemeiner Schulabschluss Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss Vertragsform unbefristet befristet bis (TT:MM:JJ) Beginn / Tätigkeit Ende / Tätigkeit Niedriglohnbereich (nur ausfüllen, wenn der Lohn in der Gleitzone von 400,01-800,00 € liegt) Wird eine weitere hauptberufliche Beschäftigung ausgeübt ? ja nein Wenn ja, bitte den Arbeitgeber angeben : Beginn der Beschäftigung beim zweiten Arbeitgeber: Arbeitsentgelt der zweiten hauptberuflichen Beschäftigung: Aufstockung der Rentenversicherung des Arbeitnehmers ? ja nein (Wenn ja, bitte schriftliche Erklärung beifügen ! ) ! ! ! Wichtige Info für den Arbeitnehmer ! ! ! Der Arbeitnehmer verpflichtet sich, jede Aufnahme einer weiteren Beschäftigung dem Arbeitgeber unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Dies gilt für sämtliche Beschäftigungen, unabhängig von deren zeitlichem oder verdienst mäßigem Umfang. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen. _____________________________ Ort, Datum _________________________________ Unterschrift des Arbeitnehmers Steuerbüro Jostmeier*Müller*Stein, Margarethenstrasse 5, 59929 Brilon-Madfeld Telefax: 02991 – 9602- 20 oder 21 Seite 1 von 1