EINFACHES ARZTZEUGNIS
Name und Vorname Patient / -in:
Geburtsdatum:
Arbeitgeber:
Datum der ersten Konsultation:
Datum der
nächsten Konsultation
Es handelt sich um:
Datum der
erfolgten Konsultation
Krankheit
Arbeitsfähigkeit
in %
Unfall
Die Teilarbeitsfähigkeit ergibt sich aus:
Schwangerschaft / Mutterschaft
% Arbeitszeit
Kontaktaufnahme durch Arbeitgeber erwünscht:
Ort und Datum:
gültig ab
Ja
% Arbeitsleistung
Nein
Stempel und eigenständige Unterschrift
des Arztes / der Ärztin:

PDF der Presseinformation

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