Anforderungsschein fetalis ® -Test

Krankenkasse bzw. Kostentr ger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Praxisstempel / verantwortlicher Arzt
Kostentr gerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsst tten-Nr.
Arzt-Nr.
1
Status
Datum
AUFTRAG FÜR EINE PRÄNATALE GENETISCHE UNTERSUCHUNG
Ich („Patientin“/„Vertragspartnerin“) beauftrage amedes mittels einer Probe meines Blutes eine
genetische Untersuchung mit dem fetalis®-Test vorzunehmen. Damit wird untersucht, ob beim
Fötus bestimmte genetische Besonderheiten bestehen (Trisomie 21, Trisomie 18, Trisomie 13 und
Monosomie X). Kosten: 249 €
Informationen zur Schwangerschaft bei Blutentnahme
Anzahl der Feten:  Einlingsschwangerschaft
 Zwillingsschwangerschaft
(Keine Untersuchung X/Y-chromosomaler
Tages-Nr. intern
Störungen, keine Geschlechtsbestimmung)
Der Test kann nicht bei höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften
und/oder bei Z.n. Vanishing twin durchgeführt werden.
IVF/ICSI:  Nein  Ja  eigene Eizelle(n)
 Eizellspende (fremde Eizelle(n))
Alter der Spenderin
bei Entnahme:
2
+
Schwangerschaftswoche (SSW+Tag) bei Probenentnahme
Probenentnahmedatum:
Patientin muss mindestens in Schwangerschaftswoche 10 + 0 sein!
Körpergewicht:
, kg
Körpergröße:
Die Untersuchungsergebnisse sollen das Geschlecht des Kindes enthalten
(Informationen darüber erst ab der 14 + 0 Schwangerschaftswoche möglich)
cm
 Nein
 Ja
Die genetische Untersuchung erfolgt, weil:
 ich 35 Jahre oder älter bin,
 ein Screening-Ergebnis außerhalb des Normalbereichs vorliegt,
 aus anderen Gründen (z. B. Familienanamnese), da die Möglichkeit einer Erbkrankheit beim
Fötus besteht,
 folgende andere medizinische Gründe vorliegen:
 ich möglichst viele Informationen zu meiner Schwangerschaft erhalten möchte.
Die ärztliche Leistung des verantwortlichen Arztes ist damit nicht abgedeckt und wird von mir
separat vergütet. Es gelten die separate Aufklärung und Einverständniserklärung.
3
ÄRZTLICHE LEISTUNGEN
(GOÄ-Ziffer, Faktor)EURO
Beratung, einfach (1, 2,3-fach) 1
0,72
Beratung, ausführlich (3, 2,3-fach) 2
0,11
Gutachterl. Stellungnahme (80, 2,3-fach) 4
0,22
Blutentnahme (250, 1,8-fach) 4,20
Abstrich, zytologisch (297, 2,3-fach) 6,03
Abstrich, mikrobiol. (298, 2,3-fach) 5,36
Ultraschall, Schwangerschaft (415, 2,3-fach) 4
0,22
Alternative Leistungen/andere Steigerungssätze
(Bitte GOÄ-Ziffer und Faktor angeben)
_____________________________ ______ , ______ -fach
_____________________________ ______ , ______ -fach
_____________________________ ______ , ______ -fach
_____________________________ ______ , ______ -fach
PATIENTENVEREINBARUNG
Patientenvereinbarung über privatärztliche Abrechnung von medizinischen Leistungen außerhalb der Erstattungspflicht der
gesetzlichen Krankenversicherung
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich oben markierte, privatärztliche Leistung(en) in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass diese von mir
gewünschte(n) ärztliche(n) Leistung(en) in meinem Fall nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird/werden. Ich werde die Kosten entsprechend
o.g. Aufstellung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ 2003) selbst tragen – kann in der Praxis eingesehen werden – und bin mit der Abrechnung durch
eine autorisierte Verrechnungsstelle einverstanden. Mir ist ferner bekannt, dass für meine Krankenkasse keine Verpflichtung besteht, die Kosten ganz oder
anteilig zu übernehmen. Ich bin damit einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten an eine ärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet
werden und die Rechnungsforderungen der beteiligten Ärzte an diese ärztliche Verrechnungsstelle zum Einzug abgetreten werden. Die ermittelten LaborErgebnisse werden dem beratenden Arzt zugestellt.
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Unterschrift der Patientin
ANFORDERUNG NACH § 7 GENDG
Ich habe die Patientin/Vertragspartnerin auf der Basis meiner spezifischen Qualifikation genetisch beraten und fordere gem. § 7 GenDG ihre pränatale genetische
Untersuchung mit dem fetalis®-Test an. Die Untersuchung dient der vorgeburtlichen Risikoabklärung (Trisomie 21, Trisomie 18, Trisomie 13 und Monosomie X)
und soll an der eingesandten Blutprobe erfolgen. Die o. g. medizinsichen Gründe liegen vor. Eine Einverständniserklärung der Patientin/Vertragspartnerin liegt vor.
Ort/Datum 
verantwortlicher Arzt
Ich bin einverstanden mit dem vorstehenden Vertragsinhalt.
Patientin/Vertragspartnerin hat eine Durchschrift erhalten.
Ort/Datum 
Patientin/Vertragspartnerin
© amedes 08/2016 | Nachdruck verboten | SAP-Nr. 337485
Ort/Datum

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