入
平成
年
月
札
辞
日付入管契発第
退
届
号で下記の物品について指名を受け
ましたが、入札を辞退します。
記
１ 物
品
名
２ 納
入
場
所
３ 入
札
日
時
４ 辞
退
理
由
平成
年
月
平成
年
月
日
時
分
日
（あて先）入間市長
住 所
商 号
氏 名
㊞