入
平成
年
月
札
辞
日付入管発第
退
届
号で下記の工事（業務）について指名
を受けましたが、入札を辞退します。
記
1. 工 事 （ 業 務 ） 名
2. 工事（業務）場所
3. 入
札
日
時
4. 辞
退
理
由
平成
年
月
平成
年
住
所
月
日
日
（あて先）入間市長
商号又は名称
代 表 者 名
㊞