記 入 例 委 任 状 平成 ２８年 ○月○日 委 任 者 住 所 大分市荷揚町○番○号 委任状作成日を記入 申込者の住所・氏名 う 氏 名 大分 太郎 を記入 ㊞ 実印（法人の場合は、 （法人の場合は、法人名・代表者名を記入してください。 ） 代表者印） 委 任 者 （共有者） 住 所 氏 名 ㊞ 私は、次の者を代理人と定め、下記物件の入札に関する一切の権限を委任します。 物 件 名 旧うすき少年自然の家 代 理 人 代理人は、入札書に、この委 住 所 大分市荷揚町△番△号 ふり 任状で使用した印鑑を押印 すること がな 氏 名 管財 花子 ㊞ （法人の場合は、法人名・代表者名を記入してください。 ） 申込者より委任を受け、入札に参加 する代理人の住所・氏名を記入 契約担当者 大分市長 佐 藤 樹一郎 殿
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