高知市消防職員採用資格試験申込書 昭和 平成 ふりがな 氏 名 現住所 年 月 平成28年９月25日現在 〒（ － ） ℡（ ） － 携帯 － － 高知市消防局 性別 試 験 区 分 ※ 受 験 番 号 □ 男 □ 初 級 職 歳 □ 女 □ 救急救命士 通知先 〒（ － ） ℡（ ） － (現住所と同じ場合，記入の必要はありません。） 日生 消防職員採用資格試験 （写 真 票） 学歴（中学校卒業から最終学歴まで記入してください。） 学 校 名 学部・学科・専攻 中学校 所在地（市区町村まで） 都 道 市 区 府 県 町 村 都 道 市 区 府 県 都 道 在 学 期 間 年制 年 月卒業 自 年 月から 町 村 市 区 至 自 年 年 月まで 月から 府 県 都 道 町 村 市 区 至 自 年 年 月まで 月から 府 県 町 村 至 年 月まで 卒業等 □ □ 年制 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 年制 年制 卒業 卒業見込 年中退 卒業 卒業見込 年中退 卒業 卒業見込 年中退 職歴（今までの職業歴（自家営業も含む）を新しいものから順次さかのぼって記入してください。）アルバイトの場合は，記入の必要はありません。 勤務先の名称（部・課・係まで） 試験成績の通知 所在地（市区町村まで） 都 道 市 区 府 県 町 村 都 道 市 区 府 県 町 村 都 道 市 区 府 県 町 村 年 年 年 年 年 年 ※受験番号 ふりがな 性 別 氏 名 □ 男 □ 女 職 務 内 容 退 職 理 由 在 職 期 間 自 至 自 至 自 至 試 験 区 分 初 級 職 救急救命士 月から 月在職中 月から 月まで 月から 月まで 写 真 □ 試験成績の通知を希望する 試験成績の通知を希望する場合は，上記「試験成績の通知を希望する」の□にレ印をつけ，392円分の切手を貼付した定型封筒に通知先の住所・氏名・郵便 番号を明記し，申込書に添えてお申込みください。合格発表にあわせて本人宛に通知します。 次の質問について，該当箇所にレ印をつけてください。 1 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 2 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 3 高知市において懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない人 4 日本国憲法施行の日（昭和22.5.3）以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊す ることを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した人 □ □ □ □ 該当する 該当する 該当する 該当する □ □ □ □ 該当しない 該当しない 該当しない 該当しない 以上のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 印 （任意回答）あなたは，この募集を何により知りましたか。（複数回答可） □ あかるいまち（高知市広報紙） □ ホームページ □ 高知新聞 □ 学校 □ 家族等 □ その他（ ） (注)スナップ写真不可。 ⑴写真の裏全面にのりを付けて上の欄に貼って ください。写真の裏面には必ず氏名を記入し てください。 ⑵写真は申込前６ヵ月以内，帽子を脱ぎ上半身 正面向きで撮り，枠に収まるもので，本人と確 認ができるものが必要です。 チェックリスト ○提出書類に不備があると受付できませんの で，確認の上申し込んでください。 記 入 上 の 注 意 1 記載事項に不正があると，公務員として任用される資格を失うことがあります。 2 ※印の欄以外は，漏れなく記入してください。 □ 受験資格に該当していますか？ 3 ボールペン又はインキを用い，かい書で，ていねいに記入してください。数字はすべてアラビア数字を用い， □ 申込書の必要事項欄に記入しましたか？ 記入漏れはありませんか？ ふりがなはひらがなで記入し,該当する□の中にはレ印をつけてください。 □ 記載内容に誤りはありませんか？ 4 住所は，都道府県名から番地まで詳しく記入してください。なお，同居人の場合は同居先を必ず記入してください。 □ 写真（申込み前６か月以内に撮影したも の）を貼り付けていますか？ 5 記入漏れや記入事項に不備があると，受け付けない場合がありますので，書き終わったら再度確認してください。 6 この申込書を郵送する場合は，送信用封筒の表に「採用資格試験受験」と朱書きし，返信用封筒（受験票送付先の住所，氏 □ 申込書に押印していますか？ 名，郵便番号を明記し，82円分の切手を貼付した定型封筒（縦14～23.5㎝，横９～12㎝）に限る。）を同封の上，簡易書留 □ 郵送での申込みの場合，82円切手を貼付 した受験票送付用封筒（郵便番号・住所・ 氏名を記入）を同封しましたか？ にて郵送してください。また，試験成績通知を希望される場合は，受験票送付用の返信用封筒に加えて392円分の切手を貼付 した定型封筒が必要になります。 □ 成績通知を希望する場合，392円分の切手 を貼付した成績通知送付用封筒（郵便番号・ 住所・氏名を記入）を準備しましたか？ （郵送での申込みの場合は，申込書郵送時 に同封） ●郵送による申込み（成績通知希望なし） 82 〒780-0850 円分 切手 ※簡易書留にて送付 ・申込書 ・定型封筒（受験票送付用） 82 円分 切手 し送 て付 く先 だの さ郵 い便 番 号 ・ 住 所 ・ 氏 名 を 記 入 82 〒780-0850 円分 切手 採 用 資 格 試 験 受 験 高 知 市 消 防 局 総 務 課 宛 高 知 県 高 知 市 丸 総ノ 合内 あ一 ん丁 し目 ん７ セ番 ン 4 タ 5 号 ５ 階 ー ー 採 用 資 格 試 験 受 験 高 知 市 消 防 局 総 務 課 宛 高 知 県 高 知 市 丸 総ノ 合内 あ一 ん丁 し目 ん７ セ番 ン 4 タ 5 号 ５ 階 ●郵送による申込み（成績通知希望あり） ※簡易書留にて送付 ・申込書 ・定型封筒（受験票送付用） ・定型封筒（成績通知送付用） 82 円分 切手 し送 て付 く先 だの さ郵 い便 番 号 ・ 住 所 ・ 氏 名 を 記 入 392 円分 切手 し送 て付 く先 だの さ郵 い便 番 号 ・ 住 所 ・ 氏 名 を 記 入
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