高知市消防職員採用資格試験申込書 高知市消防局 性別 試 験 区 分 ※ 受 験 番 号 □ 男 □ 初 級 職 氏 名 消防 太郎 平成28年９月25日現在 満 20 歳 □ 女 □ 救急救命士 現住所 〒（780－0850） ℡（088）871－7501 通知先 〒（ － ） ℡（ ） － 携帯 090－0000－0000 (現住所と同じ場合は，記入の必要はありません） 昭和 平成 ふりがな しょうぼう たろう 7 年 11 月 9 日生 消防職員採用資格試験 高知県高知市丸ノ内一丁目７番45号 総合あんしんセンター５階 （写 真 票） 学歴（中学校卒業から最終学歴まで記入してください。） 学 校 名 高知市立消防 学部・学科・専攻 高知 中学校 高知県立救助高等学校 所在地（市区町村まで） 救助科 高知 都 道 府 県 高知 在 学 期 間 市 区 H23 町 村 年 3 年制 自 H23 年 4 月から 町 村 市 区 至 H26 年 自 年 3 月まで 月から 府 県 都 道 町 村 市 区 至 自 年 年 月まで 月から 府 県 町 村 至 年 月まで 府 県 都 道 高知 □ □ 月卒業 市 区 都 道 卒業等 年制 □ □ □ □ □ □ □ □ □ ３ 年制 年制 卒業 卒業見込 年中退 卒業 卒業見込 年中退 卒業 卒業見込 年中退 試 験 区 分 初 級 職 救急救命士 ふりがな 氏 名 ※受験番号 しょうぼう たろう 性 別 消防 太郎 □ 男 □ 女 職歴（今までの職業歴（自家営業も含む）を新しいものから順次さかのぼって記入してください。）アルバイトの場合は，記入の必要はありません。 勤務先の名称（部・課・係まで） 所在地（市区町村まで） 株式会社 ショーボー 高知 都 道 救急救助 株式会社 高知 都 道 試験成績の通知 府 県 府 県 高知 市 区 高知 市 区 町 村 町 村 都 道 市 区 府 県 町 村 職 務 内 容 退 職 理 由 在 職 期 間 自 至 自 至 自 至 H27 H28 H26 H26 年 年 年 年 年 年 １ 月から 消火器の販売・営業 ９月在職中 ４ 月から 救急救助資器材の製造 12 月まで 一身上の都合により退職 月から 月まで □ 試験成績の通知を希望する 試験成績の通知を希望する場合は，上記「試験成績の通知を希望する」の□にレ印をつけ，392円分の切手を貼付した定型封筒に通知先の住所・氏名・郵便 番号を明記し，申込書に添えてお申込みください。合格発表にあわせて本人宛に通知します。 次の質問について，該当箇所にレ印をつけてください。 1 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 2 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 3 高知市において懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない人 4 日本国憲法施行の日（昭和22.5.3）以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊す ることを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した人 以上のとおり相違ありません。 平成28年 ９月 １日 □ □ □ □ 該当する 該当する 該当する 該当する □ □ □ □ 該当しない 該当しない 該当しない 該当しない 消 氏名 消防 太郎 印 防 （任意回答）あなたは，この募集を何により知りましたか。（複数回答可） □ あかるいまち（高知市広報紙） □ ホームページ □ 高知新聞 □ 学校 □ 家族等 □ その他（ ） (注)スナップ写真不可。 ⑴写真の裏全面にのりを付けて上の欄に貼って ください。写真の裏面には必ず氏名を記入し てください。 ⑵写真は申込前６ヵ月以内，帽子を脱ぎ上半身 正面向きで撮り，枠に収まるもので，本人と確 認ができるものが必要です。
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