願 書 記 入 例 志望欄に学科番号を記入してください。第２志望がな い場合は／を記入してください。 受験する試験区分に○印を記入してください。 「スポーツ推薦入試」を受験する場合は、クラブ名も必ず記入してください。 一般入試受験者で、公立高校または他の私立高校の併願受 験について該当する欄に○印を記入してください。なお、 併願の有無と合否判定は一切関係ありません。 特待生を志願する場合は、特待生の種別欄に○印を記入 してください。 ※学力特待及びスポーツ特待欄の記入は不要です。 ※推薦・単願入学試験（普通科）の受験者は、チャレン ジ特待欄の記入は不要です。 第１志望学科に○を記入してください｡ Ｂ票 2017年度 北海道科学大学高等学校 受験 番号 受験票 Ａ票 2017年度 北海道科学大学高等学校 (２／14･15） 併願なし カ ガク タ ロウ 氏 名 科 学 太 郎 男・女 立 中学校 豊 平 札幌市 保 護 者 科 学 氏 名 志願者 との関係 影のもの 062 0922 ■■■-■■■■ ３．縦７㎝、横５㎝ マサ ト 雅 人 円 受 取 人 北海道科学大学高等学校 志 願 者 氏 名 カ ガク タ ロウ 科学太郎 殿 上記のとおり検定料として受領しました。 （取扱店） 銀行 銀行出納 扱 支店 ２ 検 定 料 志願者保存 北海道科学大学高等学校 取扱銀行印のないものは無効 〒062-0922 札幌市豊平区中の島2条6丁目2番3号 TEL 011 （821） 0857 ✂ ✂ ✂ Ｄ票 2017年度 北海道科学大学高等学校 入学試験 検定料 電話（ ） − 0861 011 821 文書扱 札幌市豊平区中の島２条６丁目２−３ 平成 年 月 日 北 洋 銀 行 石 山 通 支 店 取 兄・姉（※該当に○を付けてください。） 人 取 定 １ 料 ￥ 15,0 取扱銀行印のないものは無効 検定料を納入後、 出納印が押印され ているか確認して ください。 ✂ ４ １ ２ ６ ガク）ホッカイドウカガクダイガク ホッカイドウカガクダイガクコウトウガッコウ ９ ０ 学校法人 北海道科学大学 科 普 通 試験区分 ￥ １ ５ ，０ ０ ０ 実収 手数料 円 後納 手数料 未収 円 推薦 ・ 単願 ・ 一般 他 店 券 カ ガク タ ロウ フリガナ 科 学 太 郎 氏 名 振替科目 〒 062−0922 住 所 金 額 現 金 自 店 券 北海道科学大学高等学校 札幌市豊平区中の島２条６丁目２−３ 電話番号 （ ） − ０１１ ８２１ ０８６１ 当 座 普 通 通 知 別 段 銀行出納 扱 検 北洋銀行本支店間手数料無料 取扱店保存 00 検定料は必ず銀行振込してください。また、振り込んだ際、Ａ票、Ｃ票に取扱銀行の出納印が 押されていることを確認したうえで出願してください。 検 【検定料の納入方法】 銀行出納 扱 印 １ 黒のボールペンまたは黒インクで太枠内すべてを記入してください。 ２ ※印欄は記入しないでください。 ３ そのほか記入にあたっては募集要項（願書記入例）を見て記入してください。 ０ 科 目 印 【記入上の注意】 志望者︵依頼人︶ 学年在籍 （平成29年４月時点） 志望学科 口座 番号 普通 本支店・当座・普通・別段 （ ） 本支店・別段・当座・普通 （ ） 収納方法 受 フリガナ 科 科目 振込先銀行 弟 妹 特 待 在 籍 学 科 振込依頼書 依 頼 日 預金種目 学 年 10 15,000円 手 数 料 北海道科学大学高等学校 口 座 名 合否通知を発送する 住所となりますので 住居番号まで詳細に 記入してください。 中学校 試験会場の下見、試験会場図、持参品、面接試験の実施等の詳細については、 出願後、別途通知します。 特に一般入学試験の受験生は、面接試験の集合日時、教室を必ず確認してく ださい。 弟妹特待を希望する場合は、下の欄に記入してください。 氏 名 北洋銀行石山通支店 【その他】 父 現住所 振込先銀行 振込金額 （フリガナ） 札幌市立豊平 １ 受験票を必ず持参してください。 ２ 裏面の集合時間（午前８時30分までに指定された試験室に入室）を厳守 してください。 ３ 筆記用具、上靴、外靴袋を忘れないようにしてください。 ２．最近３か月以内に撮 29 ３ カ ガク 科学 太郎 【受験当日の注意】 １．正面、上半身、脱帽 平成 年 月 卒業見込 フリガナ 一 般 入 試 （２／14･15） 取 中学校 依 頼 日 平成 年 月 日 １ 試験会場の下見は、試験前日の午後２時から午後４時までとします。 ２ 受験票を持参してください。 写真貼付欄 平成 年 月 日 出 身 ３ 【試験会場の下見】 13 ５ 26 生年月日 ２ 工学科 印 志 願 者 フリガナ 普通科 （進学コース） ３ 工学科 併願あり 一 般 入 試 〇 男 ・ 女 〇 単 願 入 試 （１／21） 振込金（兼手数料） 受取書 １ ✂ ２ ３ ２ 普通科 （進学コース） スポーツ推薦入試（１／21） 出身中学校 （１／ 21） １ 普通科 （特別進学コース） 志願者氏名 単 願 入 試 入学金免除制度 第２志望 普通科 （特別進学コース） 専 願 推 薦 入 試（１／21） 取 弟妹特待 部） 第１志望 ✂ （１／ 21） 〇 況 スポーツ推薦入試 （ 特待生等種別 チャレンジ特待 願 状 出 願 状 況 （１／ 21） 志望学科 試 験 区 分（試験日） 専 願 推 薦 入 試 ※ 入学試験 検定料 第 １ 志 望 学 科 試 験 区 分 （試験日） 出 受験 番号 入学願書 Ｃ票 2017年度 北海道科学大学高等学校 ※ ３ 定 料 〈取扱銀行へのお願い〉 出納印は、Ａ･Ｃ･Ｄ･Ｅ票に押印してください。 （合計４か所） 取扱期間は、2016年12月１日∼ 2017年２月４日までです。 Ｃ票は、切りはなして振込依頼人に手渡してください。 取扱店→取りまとめ店→受取人 試験区分に○印を記入してください。 記入漏れがないよう注意してください。
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