当院における肝胆膵外科の現況 高松赤十字病院 消化器外科 小森淳二、三木明寛、池田温至、大谷剛、 石川順英、西平友彦 肝胆膵外科疾患とは 肝癌：肝炎ウイルス、肝硬変、 大腸がん→肝切除術 膵疾患：閉塞性黄疸、背部痛、糖 尿病の悪化→膵切除 肝臓 脾臓 胆のう 胆嚢結石症：腹痛、 右季肋痛、背部痛 →胆嚢摘出術 胆道悪性腫瘍：腹痛、 閉塞性黄疸、発熱、 背部痛 →胆道悪性腫瘍手術 主膵管 膵臓 十 二 指 腸 十二指腸疾患：出血、 狭窄症状 →膵頭十二指腸切除術 膵頭部 膵体部 膵尾部 全身麻酔手術件数の推移 （件数） 当院消化器外科１０年間 肝胆膵手術件数の推移 （件数） 胆摘 肝切 膵切 肝癌の治療 肝細胞癌治療アルゴリズム ① 腹水、効果少ない ② 血清ビリルビン値3.0超 ③ 血清アルブミン値3.0未満 ④ ICG15分値40超 ⑤ PT活性値（％）50未満 上記２項目以上あればC 肝細胞癌 肝障害度 腫瘍数 1個 腫瘍径 治療 C A,B 2,3個 3cm以内 ①肝切除 ②焼灼療法 肝切除 焼灼療法 4個以上 3cm超 ①肝切除 ②塞栓療法 1〜3個 4個以上 3cm以内 ①塞栓療法 ②化学療法 肝移植 緩和ケア 日本肝臓学会 肝癌診療ガイドライン2013年版 肝切除術手術件数の推移 肝切除術手術件数 （件数） 開腹 vs 腹腔鏡 （％） 腹腔鏡肝切除術の 割合 開腹に劣らない質と安全の担保 肝流入血流の遮断 （Pringle法） 中心静脈圧を下げる （輸液をしぼる、気道内圧 を下げる、頭高位） 気腹圧を上げる フレキシブルスコープによる拡大視の共有化 術中超音波によるナビゲーション、ソナゾイド造影エコー 術前シミュレーション（門脈、肝静脈の走行、ポートの位置） 肝癌術前シミレーション 肝右葉（S8） HCC 肝癌術前シミレーション 肝右葉（S8） HCC 腹腔鏡下肝S3部分切除 術 ８３才、女性 慢性B型肝炎 単発、1.5㎝、脈管侵襲なし、リンパ節転移なし、遠隔転移なし,f4 T1 N0 M0 Stage I 術後経過 “胆汁瘻を起こさない、起きたらドレナージで対処” ０日目 手術後HCUへ １日目 朝から水分摂取、歩行開始 ２日目 朝から食事開始 ３日目 胆汁漏なければドレーン抜去 ４日目 腹部CT ５日目〜退院 退院後１、２回外来受診後、ご紹介医でフォローアップ （AFP, PIVKAII, US, CT) 診療報酬点数 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 部分切除 外側区域切除 亜区域切除 １区域切除 ２区域切除 ３区域切除以上のもの ２区域以上で血行再建 開腹 36,340 46,130 56,280 60,700 76,210 97,050 126,230 腹腔鏡 59,680 74,880 108,820 130,730 152,440 174,090 ー 膵頭十二指腸切除を行った疾患 2010年7月〜2016年6月 64例 胃癌 2% 膵嚢胞性腫瘍 14% 浸潤性膵管癌 36% 十二指腸乳頭部 腫瘍 22% 遠位胆管腫瘍 26% 膵頭十二指腸切除術の生存率 生存率（％） 膵嚢胞性腫瘍(n = 9) 遠位胆管癌(n = 17) 十二腸乳頭部腫瘍(n = 14) 膵癌(n = 23) 術後年数 2010年〜2016年７月 膵頭十二指腸切除術の出血量 術中出血量（ml） 年数 2010年〜2016年７月 術後経過 “膵液瘻を起こさない、起きてもドレナージで対処” ０日目 手術後HCUへ １日目 一般病棟へ 朝から水分摂取、歩行開始、ドレーンアミラーゼ値 ３日目 ドレーンアミラーゼ値 ５日目 ドレーンアミラーゼ値 腹部CTで問題なければ食事開始 ウインスロードレーン抜去 ６日目 膵管空腸吻合ドレーン抜去 ２１日目 膵管チューブ抜去 ２２日目 〜退院 退院後 外来術後補助化学療法 ティーエスワン４投２休を４クール 術後補助化学療法は切除単独に比べ良好な治療成績を示しており，実施することが勧められる（グレードA）。 術後補助療法のレジメンはS─1単独療法が推奨さ れ（グレードA）， S─1に対する忍容性が低い症例などではゲ ムシタビン塩酸塩単独療法が勧められる（グレードB）。膵癌診療ガイドライン２０１３年 膵癌治療の問題点 予後の改善 早期診断（新たなバイオマーカー） 術式の改良 術後補助化学療法 Borderline resectable (BR) 膵癌の取り扱い 手術先行で良いのか 術前治療は化学療法か放射線化学療法か 膵癌再発症例の取り扱い どのような化学療法を行うか 切除可能な遠隔転移は切除するのか 結語 当科における肝胆膵外科診療の現況を 報告しました。 ガイドラインに沿った安全で出来るだけ 低侵襲な手術を目指します。
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