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親権者同意書（未成年者参加の場合）
株式会社新潟テレビ２１事業開発局
（
「峠」王プロジェクト実行委員会事務局）
未成年の方の本イベント参加（TV 番組の収録含む）には、お申し込みにあたって、親
権者の方の同意が必要となります。本イベント内容を十分にご理解頂き、お申し込みの
際に、下記に署名、捺印の上、本同意書をご郵送願います。
【宛先】〒951-8521 新潟市中央区下大川前通六ノ町 2230-19
株式会社新潟テレビ２１事業開発局内「峠」王プロジェクト実行委員会事務局
但し、親権者、または保護者が同伴される場合は本同意書は必要ありません。
尚、本同意書にご記入頂いた個人情報は、本イベントのお申し込み手続き、開催にお
ける確認の為にのみ使用し、それ以外の用途には使用致しません。
記
私（親権者）
は、（参加者）
のイベント参
加及び番組収録にあたり、親権者（法定代理人。他に親権者がいる場合は、親権者の代
表者）として本イベント（10/30 開催）の内容を了承し、参加を承諾致します。本イ
ベント開催中、上記参加者が、守るべき法令や諸規則、企画実施の指示に従わない事に
より、または自らの健康状態、もしくは過失により、何らかの被害を受けたとしても、
「峠」王プロジェクト実行委員会（以下、実行委員会と表記）と株式会社新潟テレビ２
１（以下、UX と表記）並びに関係者に対し、何ら責任を問いません。あわせて、実行
委員会と UX とが上記参加者の保護監督に必要な措置を取ることにより支出した費用、
及び上記参加者の行為により実行委員会・UX、もしくは第三者に与えた損害について
は、私が損害の責に任ずることを誓約致します。
平成 28 年
月
日
イベント参加者氏名：
親権者氏名：
住所：〒
印
－
☎：
続柄：

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