【成人の場合】 （注）黒色のボールペンを使用し、消せるボールペンや鉛筆は使用しないでください。記載内容を訂正する場合は、修正液を使わずに 消除し、拇印または印鑑を押してください。 受 理 国 籍 選 択 届 平成 年 第 平 成 ２８ １ ２０ 年 月 日届出 送 付 年 第 在ポルトガル日本国 （よみかた） 戸籍にあるとおりに 氏名を記入し、出生 国 籍 選 択 を 年は年号 する人の氏名 住 本籍はﾊｲﾌﾝなどで 略さずに記入 → 所 本 籍 保有する国籍を全て 現 に 有 す る 記入 → 外 国 の 国 籍 国籍選択宣言 重国籍者となって いる理由を記入 → そ 大 使 総領事 === 日 公 館 印 号 平成 書類調査 月 月 日 号 戸籍記載 記載調査 殿 やまだ はなこ 氏 昭和５５ １ ８ 年 月 日生 名 山田 花子 ポルトガル共和国リスボン市ベレン区レステロ通り １１ 世 帯 主 の 氏 名 番地 番 号 = １階右 ソアレス レイス ジョアン ペドロ 番地 ＝ 番 東京都千代田区霞ヶ関２丁目１ 筆 頭 者 の 氏 名 山田 晴子 ポルトガル共和国 日本の国籍を選択し、外国の国籍を放棄します 父親がポルトガル国籍である。 の 他 届 署 出 名 押 人 印 ○ 印 山田 花子 届 出 人 （国籍選択宣言をする人が十五歳未満のときに書いてください。届出人となる未成年後見人が３人以上のときは、ここに 書 く こ と が で き な い 未 成 年 後 見 人 に つ い て 、そ の 他 欄 又 は 別 紙（ 様 式 任 意。 届 出 人 全 員 の 契 印 が 必 要 ） に 書 い て く だ さ。 い） 資 格 親権者（□父 □養父）□未成年後見 人 親権者（□母 □養母）□未成年後見 人 番地 住 所 番 番地 本 籍 番 番地 号 番 筆 頭 者 番地 の 氏 名 署 名 押 印 生 年 月 日 （届出人の連絡先及び電話番号 +351-21-311000 筆 頭 者 番 の 氏 名 印 年 月 号 印 年 日 ） 月 日
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