許可申請書

許　可　申　請　書
平成　年　月　日
（宛先）入間市長
申請者住所
氏名
㊞
電話
都市計画法第５３条第１項の許可を受けたいので、下記により申請します。
記
1
都市計画施設の区
域又は市街地開発
事業の施行区域内
該当の区分
2
建築物の敷地の位置
都市計画法第１１条の
都市計画施設
都市計画法第１２条の
市街地開発事業
3 建　築　物　の　構　造
木造　・　鉄骨造　・　CB造
その他（　）
4
新　・　増　・　改　・　移転
新築等の別
敷
6
申
請
部
分
申請以外の部分
合
計
7
建築物の用途
8
建築予定日
地
面
建
積
.
３階・２階・平屋
5
築
㎡
面
.
.
.
地階（有・無）
区域内に入
一部　・　全部
る建築部分
積
延べ床面積
㎡
.
㎡
㎡
.
㎡
㎡
.
㎡
平成　年　月　日着工予定
平成　年　月　日完了予定
備考
・申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
・代理人申請の場合は、委任状を添付してください。
添付書類
１　２　案内図
配置図
３断面図
４　平面図
５　立面図
６　面積計算表
７その他
実測による敷地内における建築物の位置を表示する図面で縮尺五百分の一
以上のもの
二面以上の建築物の断面図で縮尺二百分の一以上のもの
各階平面図で縮尺二百分の一以上のもの
二面以上の建築物の立面図で縮尺二百分の一以上のもの
敷地及び建物各階のもの
参考となるべき事項を記載した図面等
委　任　状
私は、　私は、
を代理人と定め、下記
の建築物について、都市計画法第５３条の規定による
申請について、次の権限を委任します。
委任
内容
記
1申請
場所
2 建築物の用途
3 建築物の概要
平成　年　月　日
住　所
氏名・印
記入例
許　可　申　請　書
平成
年
月
日
（宛先）入間市長
申請者
住　所
申請者は都市計画法第53
条対象行為をしようとす
る本人です。
氏　名
㊞
電　話
都市計画法第５３条第１項の許可を受けたいので、下記により申請します。
記
１
都市計画法１１条
都市計画施設の区域又の都市計画施設
は市街地開発事業の施
行区域内該当の区分都市計画法１２条
の市街地開発事業
２
建築物の敷地の位置
３
建築物の構造
４
新
築
等
の
別
申
請
部
分
申請以外の部分
合
計
７
建築物の用途
８
建
築
予
定
日
○○○○○土地区画整理区域内
入間市豊岡○○丁目○○○-○○
（地番で記入してください。）
木造　鉄骨造　CB造
その他（　）
新　増　改　移転
敷
６
都市計画道路　○○○○線
地
面
積
○○○．○○ ㎡
専用住宅
３階　２階　平屋地階（　有　無　）
５
計画区域内
に入る建築
一部　全部
建築面積
延床面積
○○○．○○ ㎡
○○○．○○ ㎡
○○○．○○ ㎡
○○○．○○ ㎡
○○○．○○ ㎡
○○○．○○ ㎡
記
入
し
な
い
で
く
だ
さ
い
。
囲該
ん当
です
くる
だ箇
さ所
いを
（
市
で
記
入
し
ま
す
。
）
建築物の用途を記入してください。
例：専用住宅、倉庫など
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日着工予定
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日完了予定
注意事項
１
許可の基準は、都市計画法第５４条及び都市計画法第５３条第１項の許可に関する
取扱要綱によります。
２
工作物、建築設備は都市計画法第５３条の対象とはなりません。
３
提出部数は、正本１部、副本１部の計２部です。添付書類もそれぞれ２部提出して
ください。またA4サイズに綴じ込んでください。
４
申請書や添付書類に不備がある場合は受理できません。この場合、不備とされた部
分を訂正したうえで、再度提出していただくことになります。
５
提出先は、都市計画課になります。なお郵送による受理はいたしません。
記入例
委　任　状
（住所）入間市豊岡○丁目○番○（氏名）○○建築士事務所
私は、　私は、
1級建築士
入間太郎
←代理人住所氏名
を代理人と定め、下記
の建築物について、都市計画法第５３条の規定による
申請について、次の権限を委任します。
許可申請・取止め・訂正・受理までの一切の
委任内容事務手続き
記
1 申請場所入間市豊岡○丁目○○○-○○←地番
2 建築物の用途専用住宅
3 建築物の概要木造２階建
平成○○年○○月○○日
住　所
入間市大字下藤沢１番地１
氏名・印
入間　太郎　㊞
申請人の住所、
氏名を記入し、
押印する

Download Report