Stand 01/2014 Kreis Segeberg untere Bodenschutzbehörde Postfach 13 22 23792 Bad Segeberg Datum: ______________ per Fax: 04551 951-99824 per Mail: [email protected] Antrag auf Erteilung einer Altlastenauskunft Antragsteller / Antragstellerin Firma: _________________________________________________________________ Name: _________________________ Vorname: _________________________ Straße: _________________________ PLZ, Ort: __________________________ Grundstück, für das die Altlastenauskunft beantragt wird: Straße: _________________________ PLZ, Ort: __________________________ Gemarkung _____________________ Flur _______ Flurstück __________ Grundstückseigentümer Ich, der Antragsteller, bin Grundstückseigentümer Ich stelle den Antrag für den Grundstückseigentümer, meine Vollmacht ist angefügt Der Grundstückseigentümer bestätigt mit seiner Unterschrift, dass die untere Bodenschutzbehörde die Auskunft an den Antragsteller erteilen darf. Name, Vorname: ________________ Unterschrift: ___________________ Es besteht ein anderweitiges berechtigtes Interesse, der Nachweis ist angefügt. Ich bitte um Auskunft aus dem Altlastenkataster für das o.g. Grundstück. Mir ist bekannt, dass die Auskunft gebührenpflichtig ist. Die Höhe der Gebühr wird gem. der Landesverordnung über Kosten nach dem Informationszugangsgesetz nach Aufwand berechnet. __________________________ Datum, Ort __________________________ Unterschrift
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