Kreis Segeberg Fachdienst Bau- und Umweltverwaltung Frau Bürger Hamburger Straße 30 23795 Bad Segeberg Fax: 04551/951-548 E-Mail: [email protected] Antrag auf Auskunft aus dem Baulastenverzeichnis Antragsteller/in Name und Vorname / Firma oder Organisation inkl. Ansprechpartner Straße und Hausnummer / Postfach PLZ Ort Telefon tagsüber (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig) Kurze Begründung des Auskunftsersuchens (z.B. Verkehrswertermittlung, Kaufabsicht, Bautätigkeit etc.) Grundstücksangaben Straße und Hausnummer PLZ Ort Gemarkung Flur Flurstücksnummer/n Grundstückseigentümer/in Die Informationen des Baulastenverzeichnisses unterliegen im Einzelfall dem Datenschutz. Aus diesem Grund ist die Beteiligung des jeweiligen Grundstückseigentümers vor einer Informationsweitergabe zu prüfen. Ich bin Eigentümer/in des o. g. Grundstücks Der/Die folgende Grundstückseigentümerin hat/haben das Einverständnis zu diesem Antrag erteilt. Name und Vorname / Firma oder Organisation inkl. Ansprechpartner Straße und Hausnummer / Postfach PLZ Ort Dem Antrag ist eine Vollmacht des Eigentümers beigelegt. Ich bitte um Auskunft aus dem Baulastenverzeichnis des Kreises Segeberg über das oben genannte Grundstück. Dieser Antrag ist gebührenpflichtig und kostet 60,- Euro pro Grundstück. Die Zugehörigkeit mehrerer Flurstücke auf einem Grundstück ist per Grundbuchauszug (Bestandsverzeichnis!) nachzuweisen. Andernfalls werden 60,- Euro pro Flurstück erhoben. Ort / Datum Unterschrift des Antragstellers
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