WLFM Nennung 2016

Start-Nr.:
INT. 66. ADAC WESTFALEN-LIPPE-FAHRT
für Motorrad-Veteranen
am 06. August 2016
AMC STEMWEDER BERG E.V. IM ADAC
Willi Weingärtner
Paradiesweg 3
Klasse:
Nenngeld EUR:
Scheck / Ü / bar
32312 Lübbecke-Alswede
e-mail: [email protected]
Nennungsschluss:
Nennungsbestätigung
und Unterlagen an:
Eingeschrieben in der Cup-Wertung
NENNUNG
ADAC Classic Revival Pokal
für
ADAC Oldtimer-Cup Westfalen-Lippe
Motorrad-Oldtimer-Pokal ADAC-OWL
Kategorie A
ADAC WE Oldtimer- & Classic-Pokal
Tourensportliche Wertung
18.07.2016
q 1. Fahrer
X
Klasse:
Fahrzeug:
Marke
Typ
Hubraum
Baujahr
Fahrer:
Mitfahrer (z.B. bei Seitenwagen):
Vorname:
Vorname:
geb. am:
geb. am:
Straße:
Straße:
Adresse:
Adresse:
(
)
(
Telefon:
Telefon:
Fax:
Fax:
e-mail:
e-mail:
Nationalität:
Datum:
Fahrer
)
Nationalität:
Datum:
Mitfahrer
Legen Sie bitte der Nennung ein Foto und eine Kurzbeschreibung des Fahrzeugs bei !
Angaben zum Fahrzeug
Nicht ausfüllen!
Fahrer:
Start-Nr.:
Mitfahrer:
Motorrad:
Dreirad:
q
q
Quad-Cycles:
q
Baujahr:
Klasse:
Fabrikat:
Typ:
Fahrgestell-Nr.:
Pol. Kennzeichen:
Motor:
Solo:
Marke:
Hubraum:
Gespann:
Getriebe:
Durchschnittsgeschwindigkeit:
Riemenantrieb:
30 km/h
36 km/h
40 km/h
Nenngeld
q
q
q
EUR 50,--
Einzelnennung Klasse 1
EUR 55,--
Einzelnennung Klasse 2 - 6
EUR 30,--
Mannschaftsnennung
q
q
EUR
Bitte ein Foto beifügen !
Zugesandte Fotos müssen frei von rechten Dritter sein. Dieses
Foto des Fahrzeugs
EUR 35,-- je zusätzl. Mitfahrer
EUR 20,-- je Kind bis 12 Jahre
Gesamtbetrag
wird gegenüber dem Veranstalter mit Abgabe der Nennung bestätigt.
Der Betrag ist als Scheck beigefügt
ist überwiesen
q
q
Überweisungen sind möglich auf das Konto 1200 3141 bei der
Sparkasse Minden-Lübbecke (BLZ 490 501 01)
IBAN: DE91 4905 0101 0012 0031 41
BIC: WELADED1MIN
Bestätigung der Bank
Der Unterzeichnete erkennt die Bedingungen der Ausschreibung an und verpflichtet sich, diese genauestens zu befolgen. Er bestätigt,
dass die auf dem vorliegendem Nennformular eingetragenen Angaben zutreffen und das gemeldete Fahrzeug in allen Teilen
uneingeschränkt den Bestimmungen der Ausschreibung und der STVZO entspricht.
Datum:
Unterschrift:
Dokumentenabnahme
Techn.-Abnahme:
Kfz.-Schein:
Führerschein:
Versicherung:
Vollmacht:
Journal mit Strecke:

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