Beitrittserklärung

Herrn Dr. Appel,
Beitrittserklärung
Riedlingerstr.84,
88400 Biberach
Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Verein
„Unsere Brücke Biberach e.V.“
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
e-mail:
Straße
PLZ, Ort:
Jahresbeitrag:
( 1 Person):
Euro, Ehepaar:
Spende:
Euro
Datum
Unterschrift:
Euro
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE19ZZZ00000620524
Mandatsreferenz
Ich ermächtige „Unsere Brücke Biberach e.V.“ Zahlungen, insbesondere Mitgliedsbeiträge
für das oben angeführte Mitglied, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von „Unsere Brücke Biberach e.V.“ auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Mitgliedsbeitrag wird ab dem 1.Juli jährlich fällig.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber :
Straße:
PLZ und Ort
Kreditinstitut:
BIC:
_
IBAN
_
Ort und Datum:
Unterschrift Kontoinhaber:

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