Molekulare Pathologie ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND

Z ENTRUM FÜR H UMANGENETIK UND L ABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)
Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen
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Geschlecht: c m c w
Straße:
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PLZ, Wohnort:
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Telefon:
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Selbstzahler
§ 116b
Gesetzlich versicherte Patienten
Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag nur in Verbindung mit einem
vollstän-dig ausgefüllten Laborschein Muster 10 (Angabe von Diagnose/ICD 10,
gewünschte Untersuchung) und unterschriebener Einwilligung gültig!
Privatpatienten/Selbstzahler
Formular als Untersuchungsauftrag mit unterschriebener Einwilligung ausreichend.
Rechnung an
c Klinik
c Patient
c Einsender
Einsender (Stempel) - Auftragsdatum - Unterschrift
c Erstdiagnose
c V.a. Rezidiv
c Studie
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c unter Therapie mit
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Untersuchungsmaterial
c FFPE-Gewebe
c Spülflüssigkeit
c Gefriermaterial
c
c
c DNA
c RNA
c Sonstiges ______________________________
Weitere Befundempfänger (falls zutreffend)
Zytogene k
Pränatal/Postnatal
Diagnose
PKV (privat)
stationär
Angaben zur Klinik und ggf. spezielle Fragestellungen
DNA-Sequenzanalyse
Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC), [1,2]
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST), [1]
Glioblastom [1]
Malignes Melanom [1]
Schilddrüsenkarzinom [1]
Pankreastumor [1]
Harnblasentumor [1]
Desmoid-Tumor [1]
Ovarialkarzinom (rezdivierend, Platin-sensitiv, serös)[1]
Mammakarzinom [1]
Sonstiges (nur nach Rücksprache)
c KRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c NRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c BRAF-Mutationssuche (Exon 15)
c PIK3CA-Mutationssuche (Exon 10,21)
c Mikrosatelliteninstabilität
c MLH1-Promotormethylierung
c MGMT-Promotormethylierung
c IDH1-Mutationssuche (Exon 4)
c IDH2-Mutationssuche (Exon 4)
c TP53-Mutationssuche (Exon 4-9)
c GNAS-Mutationssuche (Exon 8,9)
c KRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
BRCA1/2-”Companion Diagnostics” bei OlaparibTherapie s. Spezial-Untersuchungsauftrag
c EGFR-Mutationssuche (Exon 18,19,20,21)
c KRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c BRAF-Mutationssuche (Exon 15)
c MET-Mutationssuche (Exon 14)
c ERBB2-Mutationssuche (Exon 8,20)
c ALK-Translokationen
c ROS1-Translokationen
c RET-Translokationen
c BRAF-Mutationssuche (Exon 15)
c NRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c KIT-Mutationssuche (Exon 9,11,13,17)
c GNAQ-Mutationssuche (Exon 5)
c GNAS-Mutationssuche (Exon 4)
c FGFR3-Mutationssuche (Exon 7,10,15)
c PIK3CA-Mutationssuche (Exon 10,21)
c KIT-Mutationssuche (Exon 9,11)
c KIT-Mutationssuche (Exon 13,17)
c PDGFRA-Mutationssuche (Exon 18)
c PDGFRA-Mutationssuche (Exon 12,14)
c BRAF-Mutationssuche (Exon 15)
c HRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c KRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c RET-Mutationssuche (Exon 16)
c NRAS-Mutationssuche (Exon 2,3,4)
c CTNNB1-Mutationssuche (Exon 3)
Molekulare Mikrobiologie
Virologie
Kolorektales Karzinom, Kolonkarzinom [1]
Translokationsdiagnostik
Sarkome [1]
c Ewingtumor Familie
c Alveoläres Rhabdomyosarkom
c Synovialsarkom
c Myxoides Liposarkom
Untersuchungsmaterial (bitte beschriften mit Name, Vorname, Geburtsdatum, ggf. Entnahmezeitpunkt):
[1] Tumorgewebe, [2] BCT-Blut (nur nach Rücksprache), Sonstiges ______________
Akkreditiert nach DIN EN ISO/ IEC 17025, DIN EN ISO 15189, European Fed. of Immunogenetics
MVZ Martinsried
Lochhamer Str. 29
82152 Martinsried
Version 2.3/26.07.2016
Ärztliche Leitung
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Dr. med. Imma Rost
Molekular-, Neuro-,
Stoﬀwechselgene k
Geburtsdatum:
c
c
Pharmakogene k
Nutrigene k
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c GKV (Kasse)
c ambulant
Abstammungsanalyse
Forensik
Name, Vorname (Pat.)
Angaben zum Kostenträger
Versichertenstatus
Aufnahmeart
Mikrobiologie / Virologie
Dr. med. Hartmut Campe
Dr. med. Leon Holzscheiter
Tel. +49.89.895578-0
Fax +49.89.895578-780
www.medizinische-genetik.de
Reproduk onsgene k
PKD/PID
Molekulare Pathologie
Pathologie
Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak
PD Dr. med. Marcus Kremer
Molekulare Onkologie
Pathologie
Transfusionsmedizin
Dr. med. Kaimo Hirv
Dr. med. Leon Holzscheiter
Immungene k
Immundefekte
Laboratoriumsmedizin
Dr. med. Leon Holzscheiter
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Immunbiologie
Klinische Chemie
Humangenetik
Dr. med. Imma Rost
Dr. med. Sandra Wilson

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