Check Up 60Plus im Hausarztmodell

Check Up 60Plus
im Hausarztmodell
Patientenfragebogen
Patient
Name _______________________________________
Vorname _______________________________________
KV-Nummer _______________________________________
(steht auf Ihrer Gesundheitskarte)
Frage
Frage 1:
Trifft für Sie der Satz zu: „Ich kann im Alltag nicht mehr
alles tun, was ich vor einem Jahr noch konnte?“
Frage 2: Ich bewege mich täglich weniger als eine halbe Stunde.
Frage 3:
Haben Sie Probleme mit der Luft?
Frage 4:
Fühlen Sie sich häufig erschöpft oder müde?
Frage 5:
Sind Sie deutlich (> 10 cm) kleiner geworden?
Frage 6:
Haben Sie oder Ihre Angehörigen den Eindruck, dass Ihr
Gedächtnis nicht mehr so gut funktioniert?
Frage 7: Haben Sie Probleme mit dem Wasserlassen/
das Wasser zu halten?
Frage 8:
Nehmen Sie regelmäßig frei verkäufliche Medikamente und/
oder Medikamente in größerer Zahl (> 5) ein, die andere Ärzte
oder Heilpraktiker Ihnen verschrieben/empfohlen haben?
Frage 9:
Haben Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen,
traurig, deprimiert oder hoffnungslos gefühlt?
Frage 10: Gibt
es in Ihrer näheren Verwandtschaft Diabetiker und/oder
haben Sie in letzter Zeit verstärkt Durst mit reichlichem
Wasserlassen?
ja
nein

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