SEPA LASTSCHRIFTSMANDAT
ANMELDUNG für den Kindergarten
Name des Kindes
Zahlungsempfänger
Landeshauptstadt Bregenz
Rathausstraße 4
6900 Bregenz
Creditor-ID: AT04ZZZ00000015190
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen die Landeshauptstadt Bregenz, Zahlungen von meinem/
unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir
unser Kreditinstitut an, die von der Landeshauptstadt Bregenz auf mein/unser Konto gezogenen
SEPA-Lastschriften einzulösen.
Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungspflichtiger
Name
Anschrift
PLZ/Ort
IBAN
BIC
Debitor
Ort, Datum
Unterschrift

BANKBESTÄTIGUNG Es wird bestätigt, dass es sich beim Konto mit

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